SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang
bertandatangandibawahini :
NIK :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan
AlamatLengkap :
Pekerjaan :
No. HP :

Menyatakanbahwasaya:

1 .Setia kepada Pancasila sebagaiDasar Negara, Undang-

UndangDasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, danCita-CitaProklamasi 17
Agustus 1945;
2. Mempunyaiintegritas, pribadi yang kuat, jujurdanadil
3. TidakmenjadianggotaPartaiPolitik paling kurangdalamjangkawaktu 5
(lima) tahunterakhir;
4. BerdomisilidalamwilayahkerjaKelurahan/Desa . ..
sesuaidengankeberadaan TPS tempatbertugas;
5. Mampusecarajasmanidanrohani; dan
6. Siapmelaksanakantugas,
wewenangdankewajibansebagaiPetugasPemutakhiran
Data Pernilih (PPDP):

a. Membantu KPU Kabupaten/Kota

Trenggalekdalammelakukanpemutakhiran data
pemilih;

b. Menerima data pemilihdari KPU Kabupaten/Kota

melaluiPanitiaPemilihan
Kecamatan (PPK) danPanitaPemungutanSuara (PPS);
c. Melakukanpemutakhiran data pemilih;
d. Melakukanpencocokandanpenelitian data pemilih;
e. Mendatangipemilihuntukmelakukanpencocokandanpenelitian;
f. Memberikantandabuktiterdaftarkepadapemilih (form Model
A.A. 1-KWK) danmenempelkantandakhusus
 (StikerCoklitForm Model A.A.2-KWK)
padarumahpemilihsesuaidenganjumlahKepalaKeluarga;
g. Membuatdanmenyampaikanrekapitulasihasilpencocokandanpeneli
tiankepadaPanitiaPemungutanSuara (PPS)
setempatsesuaidengantahapandanjadwalkerja
Pemutakhiran Data PemilihPemilihan;

h. Siapbertanggungjawabterhadap proses pemutakhiran data pemilih

di wilayahkerjasaya;
Membantumelaksanakansosialisasiberbasiskeluarga.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenar-
benarnyadenganmelampirkan 2 (dua) fotocopy E-KTP dan 2 (dua) lembar
pas photo berwarnaterbaruukuran 4x6.

…………………,……………….2018
Yang membuatPernyataan

…………………………….
 SURAT PERNYATAAN PPDP

Yang bertandatangandibawahini :
NIK : .......................................................
Nama : .......................................................
Tempat, TanggalLahir : .......................................................
JenisKelamin : Laki-Laki/Perempuan
AlamatLengkap : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
No. HP : .......................................................
Menyatakanbahwasayasiapmelaksanakantugas,
wewenangdankewajibansebagaiPetugasPemutakhiran Data Pemilih (PPDP) :
1. MelakukanpencocokandanpenelitiandenganPeraturan KPU Nomor 2
Tahun 2017 dansesuaidenganbukukerja PPDP;
2. Bersediamenjadipetugas KPPS pada TPS di wilayahkerjanya;
3. BersediauntukmelakukanGerakanCoklitSerentakpadahariSabtu, tanggal
20 Januari 2018 minimal 5 (lima) rumah.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenar-
benarnyadanmelampirkan 1 (satu) lembar pas fotoberwarnaterbaruukuran
4x6.

................................, ... ............... 2018

Yang membuatpernyataan,

____________________
 BIODATA PPDP
(PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH) PEMILIHAN
_____________________ TAHUN 2018

Nama Lengkap :……………………………………………………………..

No. HP :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
No. TPS :……………………………………………………………..
Kelurahan/Desa :……………………………………………………………..
Kecamatan :…………………………………………………………….. Kabupaten/Kota
:……………………………………………………………..
Pengalamansebagai PPDP/Pantarlih :

1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………

...………..,……………………….2018
PetugasPemutakhiran
Data Pemilih

………………………………………