LAPORAN KASUS

Cholesistolithiasis

Disusun oleh:
Rini Desio Mori
406162037

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 5 JUNI – 19 AGUSTUS 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Rini Desio Mori

NPM : 406162037
Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara

Judul : Cholesistolithiasis
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B

Semarang, ……………………. 2017

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO
Nama Mahasiswa : Rini Desio Mori
NPM : 406162037
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B
Tanggal : 26 Juli 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : S1
Alamat : Pedurungan Kidul Tgl Masuk RS : 26 Juli 2017

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 28 Juli 2017 di bangsal Prabu
Kresna dan berdasarkan catatan medik pasien.

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 26
Juli 2017 pukul 18.10 dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari
yang lalu. Awalnya nyeri masih bisa ditahan, tapi sejak sore nyeri perutnya
bertambah dan terasa di seluruh perut, menjalar sampai punggung dan
tulang belikat kanan. Pasien mengaku nyerinya terasa merongkol, sakit
sekali, dan hilang timbul.
Pasien mengaku nyeri perut sudah kambuh-kambuhan selama 1,5 tahun ini
terutama saat pasien capek beraktivitas. Kadang nyeri sekali, bahkan batuk
dan bergerak juga sudah terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan mual, ada
muntah sampai 5x berisi makanan dan cairan, kadang-kadang badan terasa
panas ±2 minggu ini. BAK masih dalam batas normal, tapi pernah BAK
berwarna merah namun kembali seperti biasa. BAB masih lancar, terakhir
kali kemarin sebelum MRS, dan bisa kentut. Pasien juga mengaku batuk
pilek selama 2 hari ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya selama 1,5 tahun ini
yang timbul kambuh-kambuhan. Terakhir kali perutnya sakit saat lebaran
lalu. Saat nyeri perutnya kambuh, pasien biasanya minum Ranitidin,
kadang nyeri hilang, kadang tidak namun masih dapat ditahan. ±2,5 tahun
lalu pasien didiagnosis sindrom nefrotik, tapi sejak tahun lalu tidak
mengkonsumsi obat-obatan. Pasien mengaku mempunyai maag, dan
pernah sakit liver saat kecil. Riwayat hipertensi, DM, alergi dan asma
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa disangkal. Ibu pasien mempunyai hipertensi.
Riwayat DM, alergi, dan asma disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien merokok sejak SMA sampai sekarang, sehari bisa sampai 1
bungkus. Pasien bekerja di dalam ruangan dan menghadap komputer.
Pasien mengaku jika sedang bekerja selalu diselesaikan dahulu, sehingga
jadwal makan tidak teratur.
Biasanya pasien sarapan di rumah, lalu makan siang sekitar jam 3-4, dan
makan malam juga selalu terlambat. Pasien sering makan gorengan,
sayuran, dan sekali 2 hari makan makanan bersantan/gulai, kadang minum
kopi. Pasien juga minum dalam sehari sedikit, hanya setelah selesai
makan.
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan Umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 76 kali/menit
- Suhu : 36,5C
- Pernapasan : 20 kali/menit
- Skala nyeri : 3
 Antropometri
- Berat Badan : 65 kg
- Tinggi Badan : 167 cm
- IMT : 23,3 kg/m2 (normal)
 Kepala : Mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Bentuk simetris, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (+/+)
 Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga : Normotia, discharge (-/-)
 Mulut : Lidah tidak ada kelainan, darah (-)
 Leher : KGB tidak teraba membesar
 Thorax
- Paru
- Inspeksi : bentuk normal, simetris
- Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh
lapang paru
- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
- Jantung
- Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
 - Palpasi : iktus kordis teraba
- Perkusi : Batas atas jantung di ICS II midclavicula
line sinistra, batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal
line dextra, batas kiri jantung di ICS V midclavicula line
sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-),
gallop (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
 Abdomen
- Inspeksi : datar, scar (-), striae (-), massa (-), memar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal 6x/menit
- Perkusi : timpani, nyeri (-), shifting dullnes (-)
- Palpasi : keras, defans muskuler, nyeri tekan(-) hepar
tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ginjal tidak
teraba membesar, Murphy sign (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium (26 Juli 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 10.6 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 32.7 % 40 – 52
Lekosit 17.7 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 406 /uL 150 – 400
Kimia Klinik
SGOT 223 U/L 0 – 50
SGPT 201 U/L 0 – 50
Albumin 2.4 g/dL 3.4 – 4.8
Ureum 21.2 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 0.4 mg/dL 0.6 – 1.1
Natrium 138.0 mmol/L 135.0 – 1
 Kalium 3.20 mmol/L 3.50 – 5.
Calsium 1.24 mmol/L 1.12 – k
Imunologi
HBsAg Negatif Negatif
Urin rutin
Makroskopik
Warna Kuning tua
Kekeruhan Agak keruh
pH 7.0 4.8 – 7.8
Jamur Negatif Negatif
Protein POS (2+) Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Mikroskopis
Lekosit 1–3
Eritrosit 0–2
Silinder NEG
Epitel 3–5
Kristal POS (1+) ca oxalat
Amorf Negatif Negatif
Bakteri POS (1+) bakteri
Trikomonas Negatif

Laboratorium (27 Juli 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Kolesterol total 139 mg/dL <200
HDL kolesterol 22 mg/dL >45
LDL kolesterol 100 mg/dL
Trigliserida 84 mg/dL <=150
Asam urat 3.1 mg/dL 2.4 – 7.4
SGOT 223 U/L 0 – 50
 SGPT 201 U/L 0 – 50
Albumin 2.4 g/dL 3.4 – 4.8

Pemeriksaan 28/7 30/7 Satuan Nilai Normal

SGOT 80 U/L 0 – 50
SGPT 177 U/L 0 – 50
Alkali fosfatase 214 53 – 128
Albumin 2.6 2.3 g/dL 3.4 – 4.8

B. Radiologi
USG abdomen
 Kesan:
Susp. Cholesystitis emfisematus dengan ada cholelithiasis multipel di
dalamnya. Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya diatas
secara sonografi.

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 26
Juli 2017 pukul 18.10 dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari
yang lalu. Awalnya nyeri masih bisa ditahan, tapi sejak sore nyeri perutnya
bertambah dan terasa di seluruh perut, menjalar sampai punggung dan
tulang belikat kanan. Pasien mengaku nyerinya terasa merongkol, sakit
sekali, dan hilang timbul.
Pasien mengaku nyeri perut sudah kambuh-kambuhan selama 1,5 tahun ini
terutama saat pasien capek beraktivitas. Kadang nyeri sekali, bahkan batuk
dan bergerak juga sudah terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan mual, ada
muntah sampai 5x berisi makanan dan cairan, kadang-kadang badan terasa
panas ±2 minggu ini. BAK masih dalam batas normal, tapi pernah BAK
berwarna merah namun kembali seperti biasa. BAB masih lancar, terakhir
kali kemarin sebelum MRS, dan bisa kentut. Pasien juga mengaku batuk
pilek selama 2 hari ini.
Pada status generalis terdapat sklera ikterik dan ronki pada paru. Pada
pemeriksaan abdomen terlihat datar, bising usus normal 6x/menit, perkusi
timpani, perut teraba keras, ada defans muskuler.
 Pemeriksaan laboratorium terdapat anemia, leukositosis, trombositosis,
insufisiensi hepar, hipoalbumin, proteinuria. Pemeriksaan USG abdomen
terdapat suspek batu cholelithiasis multipel.

VI. DIAGNOSIS
 Diagnosa Kerja
 Cholesistolithiasis
 Diagnosa lain:
 Insufisiensi hepar
 Hipoalbumin
 Proteinuria
 Diagnosa Banding
 Choledocholithiasis
 Hepatitis
 Abses hati
 Perforasi tukak peptik duodenum
 Appendisitis akut

VII. KOMPLIKASI
 Peritonitis
 Ikterus obstruktif
 Kolesistitis kronik
 Kolangitis
 Ileus batu empedu
 Pankreatitis

VIII. TATALAKSANA
 Informed consent
 Bed rest
 Inf. RL 20 tpm
 Inj. Cefoperazon 3 x 1g
  Inj. Ketorolac 30mg k/p
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 Cholesistektomi per laparoskopi
 Inf. Aminofusin hepar 20 tpm
 Transfusi Albumin 25% 100cc
 Methylprednisolon 2 x 4mg
 Curcuma 3 x 1
 Ursodeoxycolic acid 3 x 1
 Rujuk RS Kariadi pro ERCP

VIII. PROGNOSIS

- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : bonam