Laporan Kasus

Cholelithiasis

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B

Disusun oleh:
Rini Desio Mori
406162037

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Semarang

Periode 5 Juni – 19 Agustus 2017
FK UNTAR
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 38 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan: Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : S1

Alamat : Pedurungan Kidul Tgl Masuk RS : 26 Juli 2017

 ANAMNESIS
• Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 28 Juli
2017 di bangsal Prabu Kresna dan berdasarkan
catatan medik pasien.

• Keluhan Utama
– Nyeri perut kanan atas.
• Keluhan tambahan:
– Mual, muntah
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada tanggal 26 Juli 2017
pukul 18.10 dengan keluhan nyeri perut kanan
atas sejak 2 hari yang lalu.
• Awalnya nyeri masih bisa ditahan, tapi sejak
sore nyeri perutnya bertambah dan terasa di
seluruh perut, menjalar sampai punggung dan
tulang belikat kanan.
• Pasien mengaku nyerinya terasa merongkol,
sakit sekali, dan hilang timbul.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengaku nyeri perut sudah kambuh-
kambuhan selama 1,5 tahun ini terutama saat
pasien capek beraktivitas. Kadang nyeri sekali,
bahkan batuk dan bergerak juga sudah terasa
sakit.
• Pasien juga mengeluhkan mual, ada muntah
sampai 5x berisi makanan dan cairan, kadang-
kadang badan terasa panas ±2 minggu ini.
• BAK masih dalam batas normal, tapi pernah BAK
berwarna merah namun kembali seperti biasa.
BAB masih lancar, terakhir kali kemarin sebelum
MRS, dan bisa kentut. Pasien juga mengaku batuk
pilek selama 2 hari ini.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– keluhan serupa (+) 1,5 tahun ini kambuh-kambuhan. Saat
nyeri perutnya kambuh, pasien biasanya minum Ranitidin,
kadang nyeri hilang, kadang tidak namun masih dapat
ditahan
– Sindrom nefrotik (+) 2,5 tahun lalu
– Maag (+)
– Sakit liver (+) saat kecil
– Hipertensi (-)
– DM (-)
– Riwayat alergi dan asma disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

– Penyakit serupa disangkal
– Hipertensi (+) ibu pasien
– DM disangkal
– alergi dan asma disangkal
 Riwayat Kebiasaan
• Merokok (+) sejak SMA sampai sekarang, sehari
bisa sampai 1 bungkus
• Pasien bekerja di dalam ruangan dan menghadap
komputer, sehingga jadwal makan tidak teratur
• Biasanya pasien sarapan di rumah, lalu makan
siang sekitar jam 3-4, dan makan malam juga
selalu terlambat
• Pasien sering makan gorengan, sayuran, dan
sekali 2 hari makan makanan bersantan/gulai,
kadang minum kopi
• Pasien juga minum air putih dalam sehari hanya
sedikit, biasanya setelah selesai makan
 PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis
– Keadaan Umum : tampak sakit ringan
– Kesadaran : Compos Mentis
– Tanda Vital
• TD : 110/70 mmHg
• Nadi : 76 kali/menit
• Suhu : 36,5C
• Pernapasan : 20 kali/menit
• Skala nyeri :3
– Antropometri
• Berat Badan : 65 kg
• Tinggi Badan : 167 cm
• IMT : 23,3 kg/m2 (normal)
 Status Generalis
• Kepala : Mesocephal, rambut hitam, tidak
mudah dicabut
• Mata : Bentuk simetris, isokor, konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
• Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi
septum (-)
• Telinga : Normotia, discharge (-/-)
• Mulut : Lidah tidak ada kelainan, darah (-)
• Leher : KGB tidak teraba membesar
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
 Status Generalis
• Thorax
– Paru
• Inspeksi : bentuk normal, simetris
• Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang
paru
• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
– Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba
• Perkusi : Batas atas jantung di ICS II midclavicula line
sinistra, batas kanan jantung sejajar ICS IV
parasternal line dextra, batas kiri jantungdi
ICSV midclavicula line sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-),
gallop(-)
 Status Generalis
• Abdomen
– Inspeksi : datar, scar (-), striae (-), massa (-),
memar (-)
– Auskultasi : bising usus (+) normal 6x/menit
– Perkusi : timpani, nyeri (-), shifting dullness
(-)
– Palpasi : keras, defans muskuler, nyeri tekan(-),
• hepar : tidak teraba membesar
• Lien: tidak teraba membesar
• Ginjal: tidak teraba membesar
• Murphy sign (-)
Pemeriksaan 26 Juli 2017 Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 10.6 g/dL 13.2 – 17.3
Hematokrit 32.7 % 40 – 52
Lekosit 17.7 /uL 3.8 – 10.6
Trombosit 406 /uL 150 – 400
Kimia Klinik
SGOT 223 U/L 0 – 50
SGPT 201 U/L 0 – 50
Albumin 2.4 g/dL 3.4 – 4.8
Ureum 21.2 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 0.4 mg/dL 0.6 – 1.1
Natrium 138.0 mmol/L 135.0 – 1
Kalium 3.20 mmol/L 3.50 – 5.
Calsium 1.24 mmol/L 1.12 – k
Imunologi
HBsAg Negatif Negatif
Urin rutin 26 Juli 2017 Nilai Normal
Makroskopik
Warna Kuning tua
Kekeruhan Agak keruh
pH 7.0 4.8 – 7.8
Jamur Negatif Negatif
Protein POS (2+) Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Mikroskopis
Lekosit 1–3
Eritrosit 0–2
Silinder NEG
Epitel 3–5
Kristal POS (1+) ca oxalat
Amorf Negatif Negatif
Bakteri POS (1+) bakteri
Trikomonas Negatif
Pemeriksaan 27 Juli 2017 Satuan Nilai Normal

Hematologi

Kolesterol total 139 mg/dL <200

HDL kolesterol 22 mg/dL >45

LDL kolesterol 100 mg/dL

Trigliserida 84 mg/dL <=150

Asam urat 3.1 mg/dL 2.4 – 7.4
SGOT 223 U/L 0 – 50
SGPT 201 U/L 0 – 50
Albumin 2.4 g/dL 3.4 – 4.8
Pemeriksaan 29/7/17 30/7/17 Satuan Nilai Normal

SGOT - 80 U/L 0 – 50

SGPT - 177 U/L 0 – 50

Alkali fosfatase - 214 53 – 128

Albumin 2.6 2.3 g/dL 3.4 – 4.8

USG Abdomen
USG Abdomen
USG Abdomen
 USG Abdomen
• Kesan:
– Susp. Cholesystitis emfisematus dengan ada
cholelithiasis multipel di dalamnya.
– Tak tampak kelainan di organ intraabdomen
lainnya diatas secara sonografi.
 Resume
• Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro pada tanggal 26 Juli 2017 pukul
18.10 dengan keluhan nyeri perut kanan atas
sejak 2 hari yang lalu
• Sejak sore nyeri perutnya bertambah dan terasa
di seluruh perut, menjalar sampai punggung dan
tulang belikat kanan, sakit sekali, dan hilang
timbul
• Pasien mengaku nyeri perut sudah kambuh-
kambuhan selama 1,5 tahun ini terutama saat
pasien capek beraktivitas.
 Resume
• Pasien juga mengeluhkan mual, ada muntah sampai 5x
berisi makanan dan cairan, kadang-kadang badan
terasa panas ±2 minggu ini.
• BAK masih dalam batas normal. BAB masih lancar,
terakhir kali kemarin sebelum MRS, dan bisa kentut.
Pasien juga mengaku batuk pilek selama 2 hari ini.
• Pasien sering mengalami keluhan serupa 1,5 tahun,
punya maag, dan pernah terkena sindrom nefrotik dan
sakit liver
• Pasien merokok, makan tidak teratur, minum sedikit,
sering makan gorengan, dan sekali 2 hari makan
makanan bersantan/gulai, kadang minum kopi
 Resume
• Pada status generalis terdapat sklera ikterik dan
ronki pada paru. Pada pemeriksaan abdomen
terlihat datar, bising usus normal 6x/menit,
perkusi timpani, perut teraba keras, ada defans
muskuler.
• Pemeriksaan laboratorium terdapat anemia,
leukositosis, trombositosis, insufisiensi hepar,
hipoalbumin, proteinuria. Pemeriksaan USG
abdomen terdapat suspek batu cholelithiasis
multipel.
 DIAGNOSIS
• Diagnosa Kerja • Diagnosa Banding
– Cholelithiasis – Choledocholithiasis
• Diagnosa lain: – Gastritis
– Insufisiensi hepar – Hepatitis
– Hipoalbumin – Abses hati
– Proteinuria – Perforasi tukak peptik
duodenum
– Appendisitis akut
 KOMPLIKASI
• Peritonitis
• Ikterus obstruktif
• Kolesistitis kronik
• Kolangitis
• Ileus batu empedu
• Pankreatitis
 TATALAKSANA
• Informed consent
• Bed rest
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Cefoperazon 3 x 1g
• Inj. Ketorolac 30mg k/p
• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
• Cholesistektomi per laparoskopi
• Inf. Aminofusin hepar 20 tpm
• Transfusi Albumin 25% 100cc
• Methylprednisolon 2 x 4mg
• Curcuma 3 x 1
• Ursodeoxycolic acid 3 x 1
• Rujuk RS Kariadi pro ERCP
 PROGNOSIS
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : ad bonam
THANK YOU!