SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir
…………………………………………………………

:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Diterima dari jalur : Tahun : ……………………

……………………………………………
………………………………………

Pada Program Studi :

………………………………………………………………………………
Fakultas/Kampus
…………………………………………………………

:
Menyatakan bahwa saya : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)

1. Tidak pernah memakai dan atau berhubungan/tersangkut dengan

kegiatan penjualan, pengedaran, dan penggunaan NARKOBA;

2. Sanggup menaati segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan UPI;

3. Tidak akan menuntut kepada UPI untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri

Sipil (PNS).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

dipengaruhi orang lain dan berani menanggung segala akibat dan resiko yang

berkaitan dengan pernyataan ini.

Bandung,
…………………………………………………………
………..

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6.000,-

(………………………………………………………
………………………….………)