Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Tanah Laut
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2016
NO LAPORAN : 1190694001

1. Nama Lengkap : M. SURYA DARMA, NPWP : 15.767.200.7-732.000

2. Nomor KTP : 6301020709760003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Banjarmasin, 07 September 1976
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197609071996031003
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2012
9. Jabatan : KASUBBAG TU Mulai tanggal 17 Februari 2012
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS JORONG
12. Alamat
- Kantor : Jalan A.Yani RT 2 Jorong Kecamatan Jorong Kode Pos 70882
- Rumah : Jl. A. Yani Rt. 04 Jorong Kecamatan Jorong Kode Pos 70882
13. No. Telepon : 082158255148
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 21.680.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 109.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 169.393,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 130.849.393,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 66.293.976,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 64.555.417,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 27.605.340,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 48.987.756,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 76.593.096,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 37.320.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 8.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 45.320.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 31.273.096,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

M. SURYA DARMA,
NIP 197609071996031003

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. A. Yani RT 4 Jorong
M. SURYA DARMA /
1 Tanah & Bangunan m 2
Kecamatan Jorong 2010 126.500.000,00 21.680.000,00
Yang Bersangkutan
Kabupaten Tanah Laut
JUMLAH 126.500.000,00 21.680.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DA 2770 LB / HONDA / M. SURYA DARMA /
1 Sepeda Motor 2005 13.000.000,00 4.000.000,00
RD 2 SOLO / 2005 Yang Bersangkutan
DA 7786 LA / TOYOTA / M. SURYA DARMA /
2 Mobil 2014 108.300.000,00 100.000.000,00
minibus / 2014 Yang Bersangkutan
DA 6207 LB / HONDA /
3 Sepeda Motor Mardiana / Istri / Suami 2008 12.500.000,00 5.000.000,00
RD 2 SOLO / 2008
JUMLAH 133.800.000,00 109.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
M. SURYA
1 Tabungan DARMA / Yang BANK KALSEL 007.03.28.03916.8 50.000,00
Bersangkutan
M. SURYA
BRI CABANG
2 Tabungan DARMA / Yang 0239-01-026806-50-4 119.393,00
PLEIHARI
Bersangkutan
JUMLAH 169.393,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

Hal. 2
I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
M. SURYA DARMA /
1 BANK KALSEL 007.03.28.03916.8 66.293.976,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 66.293.976,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
38.175.600,00 5.880.000,00 22.670.244,00 39.120.504,00 27.605.340,00
JUMLAH 27.605.340,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 Mardiana 48.987.756,00
197508242007012012
JUMLAH 48.987.756,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. A. Yani RT 4 Jorong
Tanah Laut / 24 Jorong / 05 Oktober PNS -
Mardiana Kecamatan Jorong
Agustus 1975 2000 197508242007012012
Kabupaten Tanah Laut

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Muhammad Dhiya Tanah Laut / 25 Jalan A. Yani RT 4 Desa
1 L Pelajar
Ulhaq Oktober 2016 Jorong Kecamatan Jorong
Muhammad Faiz Tanah Laut / 18 Jalan A. Yani RT 4Desa
2 L Belum sekolah
Amsyar Februari 2014 Jorong Kecamatan Jorong

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SURYA DARMA,

No. KTP : 6301020709760003

Tempat/Tanggal
: Banjarmasin, 07 September 1976
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / KASUBBAG TU

Alamat : Jl. A. Yani Rt. 04 Jorong Kecamatan Jorong

NPWP : 15.767.200.7-732.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

M. SURYA DARMA,
NIP 197609071996031003

Hal. 4