ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1B :

AR RAHMAYANTI (201601015)

DIAN THEOFANI LESTARI PURBA (201601044)

FEBILA JALA AYU (201601023)

PARWI LESTARI (201601054)

KRISTINA YOLANDA (201601063)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA
KELUARGA
BEKASI TIMUR
2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-
Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang diberi judul “ Asuhan
Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Oksigenasi”.
Penyusunan makalah ini penulis susun untuk memenuhi tugas yang telah diberikan
oleh dosen mata kuliah Metodologi Keperawatan.

Kami mengucapkan terimakasih kepada bu Ns. Lisbeth Pardede S. Kep, M. Kep,

sebagai dosen pembimbing penyusunan makalah yang telah membimbing dan
mengarahkan kelompok dalam penyusunan makalah kelompok ini. Kami juga tidak
lupa mengucapkan terimakasih kepada teman-teman yang telah membantu dalam
penyelesaian makalah kelompok kami ini.

Kelompok berharap dengan makalah kelompok kami ini dapat digunakan dalam
menambah wawasan pembaca tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga mampu meminamalisir dan
mengurangi komplikasi dari kekurangan oksigen ini dengan memberikan
penatalaksanaan medis yang sesuai.

Tak ada gading yang tak retak, begitu pula dalam penulisan makalah ini yang masih
jauh dari kata sempurna. Kelompok kami menyadari adanya kekurangan dalam
penyusunan makalah kami ini, sehingga kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun untuk pembuatan makalah yang lebih baik di masa yang akan datang.

Bekasi, 29 September 2017

Penulis

2
 DAFTAR ISI

hlm
Kata Pengantar .................................................................................................i
Daftar Isi.......................................................................................................... ii
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ............................................................................ 2
C. Metode Penulisan ........................................................................... 2
D. Sistematika Penulisan .................................................................... 2
BAB II : TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigenasi
1. Definisi .............................................................................. 3
2. Fisiologi Pernapasan ......................................................... 3
3. Patoflow Oksigenasi ......................................................... 4
4. Gangguan Keseimbangan Asam Basa .............................. 6
5. Faktor- faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen.... 6
6. Perubahan fungsi pernapasan ............................................ 9
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan ................................................. 11
2. Diagnosa Keperawatan .................................................... 11
3. Perencanaan Keperawatan ............................................... 18
BAB III : TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian .................................................................................... 20
B. Data Fokus ................................................................................... 27
C. Analisis Data ................................................................................ 29
D. Diagnosa Keperawatan................................................................. 31
E. Rencana Tindakan ........................................................................ 31

3
 F. Implementasi Keperawatan .......................................................... 34
G. Evaluasi ........................................................................................ 38
BAB IV : PENUTUP
1. Kesimpulan .................................................................................. 41
2. Saran ............................................................................................. 41
DAFTAR PUSTAKA

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup,
dan aktivitas berbagai organ dan sel tubuh. Keberadaan oksigen merupakan salah
satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas dari
atmosfer. Oksigen (O2) untuk kemudian diedarkan ke seluruh jaringan tubuh.
(Sulistyo, 2012)

Oksigen merupakan suatu gas tak berwarna dan tak berbau yang terkandung dalam
sekitar 21 % udara yang kita hirup, sangat dibutuhkan bagi semua kehidupan sel.
Walaupun penghantaran oksigen ke jaringan tubuh dipengaruhi secara tidak
langsung minimal oleh semua sistem tubuh, namun sistem pernapasan adalah
yang paling terlibat langsung dalam proses ini. Gangguan pada fungsi sistem
pernapasan dapat secara bermakna memengaruhi kemampuan kita untuk bernapas,
mengirimkan gas, dan berpartisipasi dalam aktivitas sehari- hari. (Kozier
Barbara, 2010)

Adapun prevalensi penyakit sistem pernapasan (WHO, 2008) merupakan

penyebab 17,2 % kematian di dunia, diantaranya adalah COPD (Chronic
Obstructive Pulmonary Disease) 5,1 %, infeksi pernapasan bawah 7% , tuberkulosis
2,5 % , trakea/ bronkus/ kanker paru 2,3 % dan asma 0,3 %.

5
 Oksigenasi adalah kebutuhan utama yang harus kita penuhi dibanding kebutuhan
utama lain. Oksigen kita dapat dengan percuma di alam. Oksigen diperlukan oleh sel
sel tubuh kita untuk dapat melakukan metabolisme sehingga tubuh kita dapat
berfungsi secara maksimal sehingga kita dapat menjalankan aktivitas kita sehari
hari. Apabila otak manusia tidak mendapatkan oksigen lebih dari 4 menit orang
maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya
orang tersebut akan meninggal.

Pentingnya oksigen bagi tubuh kita membuat penulis merasa bahwa kebutuhan
yang satu ini perlu dipelajari lagi sehingga para pembaca dapat memahami lebih
dalam pentingnya kebutuhan oksigenasi bagi tubuh terutama bagi sel kita.

B.Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa/i mampu memahami asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan kebutuhan dasar oksigenasi.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa/i mampu menjelaskan definisi oksigen
b. Mahasiswa/i mampu mengetahui anatomi fisiologi sistem pernapasan
c. Mahasiswa/i mampu mengetahui bagaimana Asuhan Keperawatan pada
pasien dengan kebutuhan oksigenasi.

C.Metode Penulisan
Penulisan makalah ini menggunakan metode studi kepustakaan yaitu penulis
mencari teori yang di peroleh melalui buku yang terkait dengan oksigenasi.

D.Sistematika Penulisan

6
1. Bab I Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan, penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
2. Bab II Tinjauan Pustaka, yang terdiri konsep dasar kebutuhan oksigenasi dan
konsep asuhan keperawatan
3. Bab III Tinjauan Kasus, yang terdiri dari tinjauan kasus yaitu mulai dari data
fokus, anlisa data, pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi
4. Bab IV Penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

7
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Kebutuhan Oksigenasi

1. Definisi kebutuhan oksigenasi
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam
pemenuha oksigen yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ atau sel (Potter & Perry, 2005)
Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami
kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan
organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak
masih mampu mentoleransi kekurangan oksigen hanya 3-5 menit.
Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, dapat
terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998)

2. Fisiologi Pernapasan
Proses pemenuhan kebutuhan oksigen tuguh terdiri atas tiga tahap,
yaitu:
a. Ventilasi
Organ yang berperan dalan proses ventilasi adalah hidung sampai
bronkus.pada proses ini terjadi dihirupnya O2 dari atmosfer dan di
bawa masuk ke paru-paru, lalu mengeluarkan CO2 dari dalam
paru-paru ke atmosfer.
b. Difusi Gas
Organ yang berperan dalam proses ini adalah alveoli dan
pembuluh darah kapiler. Dalam proses ini terjadi pertukaran gas
antara O2 pada alveoli dengan CO2 pada pembuluh darah kapiler.

8
 c. Transportasi Gas
Berperan dalam proses ini adalam pembuluh darah. Pembuluh
darah akam mengedarkan darah yang mengandung O2 ke seluruh
sel jaringa yang ada di tubuh untuk bermetabolisme
3. Patoflow Oksigenasi

Kontraksi diafragma Relaksasi otot-otot Kontraksi otot-otot pengangkat

akspiratori dada

Peningkatan ukuran Peningkatan diameter

diameter vertical thoraks antroposterior dan transfersal toraks

Penurunan tekanan interthorasks sekitar 4 mmHg Kohesi pleura viseraslis dan

sampai sekitar 6 mmHg lebih rendah dari tekanan parirtalis
atmosfer dalam inspirasi tentang

Pengembangan atau ekspansi paru

Penurunan tekanan alveolar ( dari tingkat tekanan atmosfer sampai

sekitar 3 mmHg lebih rendah dari tekanan atmosfir )

Terbentuknya gradien tekanan ( sekitar 3 mmHg ) dari

tekanan alveolar

inspirasi

9
Relaksasi 6otot-otot inspirasi Kontraksi otot-otot ekspirasi

Penurunan ukuran thoraks Recoil elastic dari jaringan paru

Peningkatan tekanan intrathoraks sekitar

-6 mmHg sampai -4 mmHg

Penurunan ukuran paru

Peningjatan tekanan alveolar

Sekitar -3mmHg sampai +3 atau +4 mmHg

Gradient tekanan dari tekanan alveoli

Sampai tekanan atmosfir

Ekspirasi

10
4. Gangguan keseimbangan asam- basa
a. Asidosis
Ialah suatu keaaan dimana terjadi kelebihan asam dalam darah.
1) Asidosis respiratorik
Retensi CO2 yang lebih / produksi CO2 oleh jaringan yang
lebih banyak dibandingkan dengan kemampuan
pembebasan CO2 oleh paru- paru.
2) Asidosis metabolik
Terjadi karena:
a) Intake dari asam yang tinggi: metanol, NH4CI,
b) Bertambahnya produksi asam: asam laktat,
c) Berkurangnya ekskresi asam oleh ginjal,
d) Pegeluaran bikarbonat: pada diare yang lama

b. Alkalosis
Ialah suatu peninggian basa dalam darah.
1) Alkalosis respiratorik
Adalah suatu keadaan dimana PACO2 dalam darah
berkurang, yang disebabkan oleh hiperventilasi. Keadaan
ini disebabkan oleh karena pemakaian obat- obatan.
2) Alkalosis metabolik
Disebabkan karena HCI lambung berkurang, misalnya
muntah dan pemberian zat-zat alkali melalui IV. Biasanya
terjadi kenaikan Ph, peninggian kadar kalium yang berasal
dari kalium intra seluler sehingga kalium dalam urine juga
akan mengalami peninggian.

5. Faktor- faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen

a. Faktor fisiologis
Yaitu setiap kondisi yang mempengaruhi fungsi kerja
kardiopulmonar secara langsung akan mempengaruhi kemampuan
tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
No Proses Pengaruh pada oksigenasi
1 Anemia Menurunnya kapasitas darah yang
membawa oksigen
2 Racun inhalasi Menurunnya kapasitas darah yang

11
 membawa oksigen
3 Obstruksi jalan nafas Membatasi pengiriman oksigen yang
diinspirasi alveoli
4 Tempat yang tinggi Menurunnnya kapasitas oksigen inspirator
karena konsentrasi oksigen yang rendah
5 Demam Meningkatnya metabolisme dan
kebutuhan oksigen di jaringan
6 Penurunan gerakan Mencegah penurunan diafragma dan
dinding dada menurunkan diameter anteroposterior
thoraks pada saat inspirasi, menurunnya
volume udara yang diinspirasi

b. Tahap perkembangan
1) Bayi dan todler
Bayi dan todler beresiko mengalami infeksi saluran
pernafasan bagian atas sebagai hasil pemaparan agen
infeksi dan asap rokok. Hal ini terjadi karena pada saat
lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru
yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara pada
usia prematur, kecenderungan pembentukkan surfactan
berkurang.
2) Anak usia sekolah dan remaja
Anak usia sekolah dan remaja beresiko terpapar pada
infeksi saluran pernapasan, misalnya menghisap asap roo
dan merokok. Individu yang mulai merokok pada usia
remaja dan meneruskannya sampai usia dewasa
pertengahan mengalami peningkatan resiko penyakit
kardiopulmonar dan kanker paru.
3) Dewasa muda dan dewasa
Dewasa muda dan pertengahan banyak terpapar pada resiko
kardiopulmonar seperti: diet yang tidak sehat, stress,
kurang aktivitas/ aktivitas fisik, obat-obatan dan merokok.
Dengan mengurangi faktor- faktor resiko tersebut dapat
menurunkan resiko menderita penyakit kardiopulmonar.
4) Lansia

12
 Pada lansia seiring bertambahnya usia maka akan
berdampak pada sistem pernapasan dan sistem jantung.
Pada sistem arterial akan terjadi plak aterosklerosis
sehingga tekanan darah bisa meningkat. komplinasi dinding
dada menurun, penurunan otot-otot pernapasan, identik
juga sering terjadi pada lansia. Selain itu penurunan kerja
silia dan mekanisme batuk efektif menyebabkan individu/
lansia mengalami infeksi saluran pernapasan.

c. Perilaku
Perilaku atau gaya hidup secara langsung maupun tidak langsung
akan mempengaruhi kemampuan tubuh dalam memenuhi oksigen.
1) Nutrisi
Pada seseorang yang obesitas berat akan menurunkan
ekspansi paru, dan peningkatan kebutuhan oksigen untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Pada seseorang
yang mengalami kekurangan gizi kan mengalami
kelemahan otot pernapasan sehingga akan menyebabkan
kekuatan otot dan kerja pernapasan menurun. Efisiensi
batuk pun menurun akibat kelemahan otot pernapasan
sehingga menyebabkan klien mengalami retensi sekresi di
saluran pernapsan.
2) Latihan fisik/ aktivitas
Latihan fisik dapat meningkatkan metabolisme tubuh dan
kebutuhan akan oksigen, kondisi ini akan menyebakan
frekuensi dan kedalaman pernapasan individu meningkat
sehingga akan memperngaruhi kemampuan individu untuk
menghirup lebi banyak oksigen dan mengeluarkan
kelebihan oksigen.
3) Merokok
Merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan
pembuku darah perifer. Nikotin yang diinhalasi
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
pembuluh darah korener, dampaknya akan meningkatkan
tekanan darah dan menurunkan aliran darah ke pembuluh

13
 darah perifer. Resiko kanker paru 10x lebih kuatnpada
individu yang merokok daripada individu yang tidak
merokok.
4) Penyalahgunaan substansi
Penggunaan alkohol dan obat-obatan secara berlebihan
akan mengganggu oksigenasi dengan cara mendepresi
pusat pernapasan, menurunkan kedalaman pernapasan dan
jumlah oksigen yang diinhalasi
5) Stress
Keadaan yang terus-menerus pada ansietas berat akan
meningkatkan laju metabolisme tubuh dan kebutuhan akan
oksigen. Tubuh berespon terhadap ansietas dan stress lain
dengan meningkatkan frekuensi dan kedalaman
pernapasan.

d. Faktor lingkungan
Lingkungan sangat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi. Insiden
penakit paru lebih tinggi di daerah berkabut dan dataran tinggi.
Makin tinggi daratan, makin rendah Pa02, sehingga makin sedikit
oksigen yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu
pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang
meningkat, juga kedalaman pernapasan yang meningkat.

6. Perubahan fungsi pernapasan

a. Hiperventilasi
 Hiperventilasi merupakan suatu kondisi ventilasi berlebih,
yang dibutuhkan untuk mengeliminasi karbondioksida
normal di vena, yang diproduksi mulai metabolisme
seluler. Hiperventilasi dapat disebabkan oleh ansietas,
infeksi, obat-obatan, ketidakseimbangan asam basa, dan
hipoksia yang biasanya dikaitkan dengan embolus paru dan
syok.
 Respon klinis yang dihasilkan adalah peningkatan frekuensi
dan kedalaman pernapasan. Hal ini terjadi karena
hemoglobin tidak membebaskan oksigen kejaringan dengan
mudah Sehingga akan menyebabkan hipoksia jaringan.

14
 Tanda dan gejala hiperventilasi alveolar
1) Takikardi
2) Nafas pendek
3) Nyeri dada
4) Pusing
5) Sakit kepala ringan
6) Disorientasi
7) Parastesia
8) Tinitus
9) Penglihatan kabur
10) Tetani (spasme karpopedal)

b. Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh atau mengeliminasi
karbondioksida secara adekuat. Tanda dan gejala hipoventilasi
alveolar
1) Pusing
2) Nyeri kepala (daerah oksipital)
3) Letargi
4) Disorientasi
5) Penurunan kemampuan mengikuti instruksi
6) Disritmia jantung
7) Ketidakseimbangan elektrolit
8) Konvulsi
9) Koma
10) Henti jantung

c. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi tidak adekuatnya/tercukupinya
pemenuhan oksigen oleh tubuh/selular akibat dari defisiensi
oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen
pada tingkat sel.
Hipoksia dapat disebabkan oleh :

15
 1) Penurunan kadar hemoglobin dan penurunan kapasitas
pembawa oksigen
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Ketidakmampuan jaringan untuk mengambil oksigen dari
darah
4) Penurunan difusi oksigen dari alveoli dalam darah seperti
pada pneumonia
5) Penurunan perfusi jaringan seperti pada syok
6) Kerusakan atau gangguan ventilasi seperti pada fraktur iga
multiple atau trauma dada.

Tanda dan gejala hipoksia

1) Gelisah
2) Rasa takut,ansietas
3) Disorientasi
4) Penurunan kemampuan berkonsentrasi
5) Penurunan tingkat kesadaran
6) Peningkatan keletihan
7) Pusing
8) Perubahan perilaku
9) Peningkatan frekuensi nadi
10) Peingkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan
11) Peningkatan tekanan darah
12) Disritmia jantung
13) Pucat
14) Sianosis
15) Clubing
16) Dispnea

B. Konsep asuhan keperawatan

I. Pengkajian
a) Anamnesa
a. Masalah Pernapasan Saat Ini

16
 1) Pernahkah anda perhatikan adanya perubahan dalam
pola nafas anda (mis, pendek nafas, sulit bernafas,
posisi perlu ditegakkan untuk bernafas, atau pernafasan
cepat dan dangkal)?
2) Lamanya keluhan muncul
3) Frekwensi timbulnya gejala
4) Pengobatan yang sudah dijalankan
5) Jika ya, apa aktivitas yang mungkin menyebabkan
munculnya gejala-gejala ini?
b. Riwayat Penyakit Pernapasan
1) Apakah anda pernah mengalami pilek, alergi, asma,
tuberkulisis, bronkitis, pneumonia, atau emfisema?
2) Seberapa sering penyakit tersebut terjadi?
3) Berapa lama berlangsungnya?
4) Bagaimana penanganannya?
c. Gaya Hidup
1) Apakah anda merokok? Jika ya, berapa banyak? Jika
tidak, apakah anda pernah merokok, dan kapan anda
berhenti?
2) Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
3) Apakah anda mengonsumsi alkohol? Jika ya, berapa
banyak (minuman yang dicampur, berapa gelas
angguratau bir) anda biasanya minum perhari atau
perminggu?
4) Uraikan pola olahraga anda, seberapa sering anda
berolahraga dan berapa lama?Apakah ada perokok atau
polusi ditempat kerja seperti asap, debu dan asbes?

d. Apakah Ada Batuk

17
 1) Seberapa sering anda batuk?
2) Apakah batuk bersifat produktif, yaitu disertai dengan
sputum atau non produktif yaitu kering?
3) Apakah batuk terjadi selama melakukan aktivitas
tertentu seperti saat anda bekerja?
 Gambaran Sputum
1) Kapan sputum dihasilkan?
2) Berapa jumlah, warna, kekentalan, dan bagaimana
bau sputum?
3) Apakah sputum pernah bersemu darah?
e. Nyeri Dada
1) Apakah anda mengalami nyeri sewaktu bernafas atau
saat melakukan aktivitas? Dimana lokasi nyeri?
2) Uraikan rasa nyeri, bagaimana rasanya?
3) Apakah nyeri terjadi saat anda mengambil napas atau
saat mengeluarkan napas?
4) Berapa lama nyeri berlangsung, dan bagaimana nyeri
tersebut memengaruhi pernapasan anda?
5) Apakah anda mengalami gejala lain saat nyeri terjadi
(mis, mual, napas pendek atau kesulitan bernapas,
pening, palpitasi)?
6) Apa aktivitas yang dilakukan sebelum timbulnya nyeri?
7) Apa yang anda lakukan untuk meredakan nyeri?

f. Ada faktor Risiko

1) Apakah anda memiliki riwayat keluarga menderita
kanker paru, penyakit kardiovaskular (termasuk stroke)
atau tuberkolusis?

18
 2) Perawat juga harus mencatat berat badan klien, pola
aktivitas dan pengkajian diet. Faktor risiko mencakup
kegemukan, gaya hidup banyak duduk dan diet tinggi
lemak jenuh.

g. Riwayat Pengobatan
1) Apakan anda pernah meminum obat saat ini meminum
obat yang dijual bebas atau obat yang diresepkan untuk
membantu pernapasan (mis, bronkodilator, inhalan,
narkotik)?
2) Jika ya, yang mana? Berapa dosisnya, kapan waktu
penggunaan, dan bagaimana hasilnya, termasuk efek
samping yang ditimbulkan?
b) Pemeriksaan fisik
Dalam mengkaji status oksigenasi klien, perawat
menggunakan empat teknik pemeriksaan fisik: inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
a. Inspeksi (dengan cara melihat atau observasi)
1. Pola pernapasan
a) Frekwensi/jumlah pernapasan
b) Kedalaman pernapasan
c) Irama pernapasan
d) Durasi pernapasan
e) Bunyi pernapasan yang bisa didengar tanpa alat
2. Posisi klien waktu mengambil napas
a) Posisi biasa, duduk, tidur

19
 b) Banyaknya bantal yang digunakan
c) Apakah kemajuan bila mengubah posisi (lebih
nyaman semi fowler)
3. Keadaan kulit
a) Warna selaput lendir, bibir, kuku, dan daun telinga
b) Kadar hemoglobin (13,00 g/dl)
c) Keadaan kebiruan (cianosis)
4. Bentuk dada/postur tubuh
a) Simetris atau tidak
b) Kelainan bentuk dada, seperti dada burung, dada
tong, sternum tertekan kedalam
c) Kelainan struktur tulang belakang
5. Usaha mempermudah pernapasan
a) Otot tambahan yang digunakan
b) Mengembangkan cuping hidung waktu bernapas
c) Alat yang digunakan untuk membantu pernapasan
b. Palpasi (meraba)
1. Palpasi umum
Yang dikaji adalah temperatur, turgor dan integritas
kulit sekitarnya
a) Adanya nyeri tekan
b) Apakah ada benjolan yang tidak normal
2. Penyimpangan pernapasan
Dengan meletakkan ibu jari tangan tepat pada posisi
prosessus spinosus didaerah torax tengah, sedangkan
ujung jari yang lain mencapai garis mid clavicula. Pada
waktu klien menarik napas dalam, lakukan penilaian
sejauh mana derajat penyimpangan dan asimetris
pengembangan dadanya. Bandingkan kesamaan

20
 ekspansi sisi kiri dan kanan, terutama pada dasar
thorax, karena defisi yang sangat besar dapat menjadi
kelainan paru-paru.
3. Fremitus taktil
Merupajan gerakan yang dapat dirasakan pada dinding
dada bila klien mengucapkan kata-kata. Klien disuruh
duduk ditempat tidur, telapak tangan perawat
diletakkan dipunggung, lalu klien disuruh
mengucapkan kata tujuhpuluhtujuh beberapa kali.
Wanita biasanya lebih nyaring dari pada laki—laki.
Fremitus akan tinggi apabila terdapat konsolidasi
diparu-paru, misalnya pada pneumonia. Fremitus akan
berkurang atau hilang bila terdapat keadaan yang
mengalami tangan pemeriksa dengan dinding dada,
misalnya efusi pleura, atelektasis, pneumothoraks.
c. Perkusi (mengetuk dada)
Perkusi dada menentukan apakah terdapat udara, cairan
atom masa didalam paru-paru, dan dapat menentukan batas
dan areanya pada dada. Normalnya dada mempunyai bunyi
resonan atau gaung perkusi pada lapangan paru-paru dan
pekak/platnes pada tulang sternum. Bunyi abnormal adalah
hypersonan (suara dram) apabila ditemukan udara pada
dada, misalnya pada penyakit pneumothoraks dan
emfisema. Bunyi abnnormal lain adalah perkusi pekak
atau kempis apabila paru mengalami ateletaksis, misalnya
apada efusi pleura, pneumonia penebalan pleura atau lesi
masa. Perkusi pekak juga terdengar pada perkusi jantung.
d. Auskultasi

21
Pada umumnya menggunakan diafragma stetoskop dan
menekan pada dinding dada. Secara normal ada
peningkatan penyaringan auskultasi saat pasien menarik
napas panjang. Intensitas kenyaringan akan menurun karna
penurunan aliran udara melewati jalan napas dan
peningkatan penyekatan antara stetoskop dengan paru-
paru, ini dapat terjadi pada kasus PPOM (Penyakit Paru
Obstruksi Menahun) atau ateletaksis. sedangkan bila
terjadi penghambtan apabila terjadi penghambatan antara
paru-paru dengan stetoskop oleh substansi abnormal juga
bisa menyebabkan penurunan kenyaringan, misalnya pada
efusi pleura, pneumothoraks.
 Bunyi napas normal adalah :
1. Bunyi vesikuler, terdengar diatas perifer paru.
Fase inspirasi lebih panjang dari fase ekspirasi.
Karna bunyi terdengar diatas alveoli, aliran
udara kontinue dan tidak ada jeda diantara
inspirasi dan ekspirasi. Bunyi ini mempunyai
kualitas tenang, intensitas rendah, halus
berhembus dan bergerisik.
2. Bunyi bronchial, mempunyai fase inspirasi
singkat dan fase ekspirasi lebih panjang serta
lebih keras karena bunyi tersebut tidak
terdengar diatas alveoli, ada jeda yang jelas
antara kedua fase. Bunyi tubular hanya
terdengar pada cabang utama bronkus.
Intensitas bunyi tinggi

22
 3. Broncovesikuler, mempunyai kualitas
kombinasi dari bunyi vesikuler dan bronchial.
Mempunyai fase inspirasi dan ekspirasi yang
sama dengan jeda diantaranya. Bunyinya lebih
tubular dari vesikular.
4. Bunyi tracheal, bunyi sangat tubular atau
bergaung, normalnya hanya terdengar diatas
trakhea dan mempunyai fase inspirasi dan
ekspirasi yang sama dengan jeda diantaranya .
 Bunyi napas tidak normal adalah :
1. Tidak terdengar bunyi napas sama sekali
2. Bunyi bronchial atau broncovesikular terdengar
diperifer paru-paru, dimungkinkan karena
kompresi atau kolabs alveoli, konsolidasi
sekresi dan efusi pleura ringan sampe sedang.
3. Bunyi nafas tambahan :
a. Ronchi : bunyi yang terdengar akibat
penyempitan lumen broncus, dapat pula
karena edema mukosa, akumulasi sekret
atau tumor menekan broncus. Ronchi basah
terdengar karena akumulasi sekret
sedangkan ronchi kering (wheezing) karena
penyempitan lumen broncus pada kasus
asma bronciale.
b. Krepitasi (crakles) :disebut sebagai bunyi
tajam yang kecil yang disebabkan oleh
cairan pada alveoli terdengar seperti
gesekan rambut oleh jari-jari kita. Bila

23
 bunyi ini tidak hilang dengan batuk hal ini
menunjukkan edema paru. Semakin besar
daerah bunyi semakin berat masalahny.
Dapat terdengar pada bronchietaksis, tumor
paru atau COPD/PPOM
c. Pleural friktion rub, terdengar karena
gesekan cairan pada saat inspirasi dan
ekspirasi. Dapat dijumpai pada akumulasi
cairan di rongga pelura dan peradangan
pada pelura.

Perawat pertamakali mengobservasi frekuensi,

kedalama, irama, dan kualitas pernapasan, dengan
memperhatikan posisi klien saat bernapas. Beberapa klien yang
mengambil masalah pernapasan kronis memilih duduk
bersandar pada meja di depannya karena posisi ini
memungkinkan ekspansi paru yang lebih besar. Posisi
terkelungkup atau miring membatasi ekspansi paru yang relatif
kecil ini mungkin sangat penting bagi klien dispnea.

Keragaman bentuk toraks dapat menunjukkan adaptasi

terhadap masalah pernapasan kronis. Misalnya, klien emfisema
sering kali mempunyai dada berbentuk seperti tong (barrel
chest)

c) Riwayat Keperawatan

Sebuah riwayat keperawatan komperhensif yang

relevan dengan status oksigenasi harus mencakup data tentang

24
 masalah pernapasan saat ini dan masa lalu, gaya hidup, apakah
ada batuk, sputum (material yang dibantukan), nyeri,
pengobatan untuk pernapasan, dan apakah ada faktor risiko
gangguan status oksigenasi, contoh pertanyaan wawancara
untuk mendapatkan informasi ini ditunjukkan dalam
wawancara pengkajian.

d)Pemeriksaan Diagnostik

Dokter dapat memprogramkan berbagai pemeriksaan

diagnostik untuk mengkaji status pernapasan, fungsi, dan
oksigenasi. Program ini terdiri atas spesimen sputum, biakan
tenggorok dan prosedur visualisasi, spesimen darah vena dan
arteri (Lab) dan pemeriksaan/uji fungsi paru.

II. Diagnosa Keperawatan

NANDA memasukkan label diagnostik berikut ini
untuk klien yang mengalami masalah oksigenasi:
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas:
ketidakmampuan membersihkan sekret atau sembatan
dari saluran pernapasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan napas. Sebuah contoh klinis yang
menggunakan diagnosis keperawatan ini ditunjukkan
dalam Rencana Asuhan Keperawatan.
b. Ketidakefektifan Pola Napas : inspirasi dan/atau
ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang
adekuat.
c. Gangguan Pertukaran Gas : kelebihan atau defisit
oksigenasi atau pembuangan karbon dioksida pada
membran kapiler-alveolus.

25
III. Intervensi Keperawatan
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas :
1. kaji ttv : RR klien/shift (6680, hal : 237)
2. kaji keluhan batuk klien/shift
3. auskultasi suara napas klien/shift
4. ajarkan dan anjurkan klien batuk efektif/shift
5. berikan klien posisi semi fowler/shift
6. berikan obat inhalasi 3x/hari (fartolin 2,5 cc, pulmicort 1 amp,
Nacl 2cc, ) dan obat per oral ( pro TB1x2 tab, levopront 3x1 cc)

Ketidakefektifan Pola Napas

1. monitor frekuensi dan irama napas

2. monitor pola pernapasan abnormal
3. monitor sianosis perifer
4. monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5. posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

Gangguan Pertukaran Gas

1. atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan

2. monitor respirasi dan O2
3. catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan
4. auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

26
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian/Jam : 07 Agustus 2017 / 08.10 WIB
Tanggan Masuk RS : 06 Agustus 2017
Jam Masuk RS : 18.50 WIB
Ruangan : 318.4 / Cempaka
Nomor Register : 1011893
Diagnosa Medis : TB.Paru
1. Data Demografi
a. Identitas klien
Nama klien (inisial) : Ny.L
Nama panggilan : Ny.L
Tempat tanggal lahir (umur) : 10-03-1969 (48thn)
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan (P)
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SD

b. Identitas penanggung jawab (inisial)

Nama :Tn.F
Usia : 27Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru SD
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda / Indonesia
Alamat rumah (yang mudah dihubungi) :
Kp. Pulominas. Jaka setia Bekasi selatan RT.05/017 Kode Pos : 17147

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien nyonya L. 48th datang ke IGD Mitra Keluarga Bekasi Barat pada
tanggal 06 agustus 2017 pukul 18.50 WIB, dengan keluhan sesak nafas, batuk
berdahak, nyeri dada, mual ada, dan tidak ada muntah kesadaran : CM, KU :

27
 sakit sedang. Hasil TTV TD : 100/70mmHg Nadi : 67x/mnt, Suhu 36◦c RR
27x/mnt. Klien terpasang infus Tutofusin 500cc/8jam ditangan kiri vena
metakarpal. Klien dipindahkan keruang cempaka pada pukul 21.30 WIB pada
tanggal 06 agustus 2017 lalu dilakukan pengkajian oleh perawat ruangan klien
mengeluh masih sesak, nyeri dada dan mual. Hasil TTV TD 105/70mmHg
Nadi 65x/mnt, suhu 36,2◦c, RR 28x/mnt. Masalah keperawatan yang muncul
ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh, nyeri akut. Pada pagi hari saat mahasiswa melakukan
pengkajian pada pukul 08.10 WIB didapatkan hasil TTV TD : 110/80mmHg,
Nadi : 65 x/menit, RR : 26 x/menit,Suhu 36oC. Tindakan keperawatan yang
dilakukan adalah menganjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam, batuk efektif,
dan menganjurkan makan sedikit tapi sering. Evaluasi secara umum adalah :
masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya.
b. Pernah dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di Rs sebelumnya.
c. Obat-obat
Klien pernah mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.
d. Tindakan (misalnya: operasi)
Klien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan operasi.
e. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan.
f. Kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
g. Immunisasi
Klien mengatakan lupa dengan imunisasi yang pernah didapatkan.

4. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat)
1) Pola pemenuhan nutrisi:
a) Pola makan dan minum
(1)Frekuensi makan : 3x/hari
(2)Jenis makanan : Karbohidrat, Protein, Lemak
(3)Makanan yang disenangi : Sayur asem dan sambel teri.

28
 (4)Alergi makanan : Tidak ada
(5)Kebiasaan makan : Tidak ada kebiasaan saat makan
(6)Waktu makan : Pagi, siang dan malam
(7)Jumlah minum/hari : 1500 CC
(8)Frekuensi minum : 6x/hari
(9)Kebiasaan minum : Tidak ada

2) Pola tidur:
a) Lamanya tidur siang/malam : Tidur siang : 1Jam , Malam : 7 Jam.
b) Kelainan waktu tidur : tidak ada kelainan
c) Kebiasaan menjelang tidur : Tidak ada

3) Pola aktivitas/Latihan:
Klien bangun Jam 4, mandi, shalat, subuh Jam 07.00 : Masak, siap-
siap beres-beres rumah, masak, nganter cucu sekolah. Selesai Jam
13.00 Shalat dzuhur terus tidur. Jam 14.00 mandi sore, shalatashar,
ngerapihin rumah, shalatmaghribkya. Nontontv habis itu jam 22.00
tidur malam.

4) Pola kebersihan diri

a) Mandi : 2x/hari
b) Oral hygiene : 2x/hari
c) Cuci rambut : 4x/minggu
d) Berpakaian : sendiri

5) Pola eliminasi
a) BAB
(1)Frekuensi : 1 x/hari
(2)Waktu : Pagi
(3)Warna : Kuningkecoklatan
(4)Bau : Khas
(5)Konsistensi :Type 3
(6)Cara : Jongkok
(7)Keluhan : Tidak ada
(8)Penggunaan laxatif/pencahar : Tidak ada
(9)Kebiasaan pada waktu BAB : Tidak ada

29
 b) BAK
(1)Frekuensi :5x/hari
(2)Warna : Kuning jernih
(3)Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)

Keterangan :
: Laki-laki
: Tinggal serumah

: Perempuan

: Klien

: Menikah

b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit Ayah/ibu Saudara Anggota

30
 kandung keluarga
1. Penyakit yang pernah Tidak ada Tidak ada Tidak ada
diderita
2. Penyakit yyangsdang Tidak ada Tidak ada Tidak ada
diderita
3. Analisa faktor penyakit Tidak ada Tidak ada Tidak ada
(ginjal, jantung, DM,
hipertensi, kanker,
gangguan mental,
alergi, dll)

a. Copingkeluarga : Klien mengatakan jika sakit minum obat

warung dulu. Jika tidak reda langsung dibawa ke RS.
b. Sistem nilai : Tidak ada
c. Spiritual : Tidak ada

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanggal mulai sakit : 06 Agustus 2017 Pukul : 18.50
Keluhan utama : klien mengatakan sesak nafas disertai batuk
sejak 3 hari. Disertai mual dan nyeri dibagian dada saat batuk.

1) Terjadinya : 3 hari yang lalu

2) Lamanya : 6 kali sehari
3) Faktor pencetus timbulnya penyakit : Kecapean dan pola makan tidak
baik.
4) Upaya untuk mengurangi : Klien mengatakan saat mual beli
obat warung (Promag)
5) Cara waktu masuk : Diantar langsung Rs
Dikirim oleh :
 Dokter
 Puskesmas
 RS
 Lain-lain : Dokter

7. Pengkajian Fisik Secara fungsional

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

31
1) (Diisi keluhan klien atau luargga saat ini/ 1) Data klinik:
saat pengkajian) a) Suhu: 36oC
Klien mengatakan mual, batuk bertaha, dan b) Nadi pernafasan: 65x/menit
sesak nafas serta nyeri bagian dada ketika c) Tek. Darah: 110/80mmHg
batuk. d) RR : 26 x/menit
e) Kesadaran:composmentis
(M6V5E4)
a. Nutrisi dan metabolisme 2) Nutrisi dan metabolisme
1. Nafsu makan: klien mengatakan tidak a) Mukosa mulut:
nafsu makan (1) Warna: Kemerahan
2. Penurunandan peningkatan BB: BB (2) Lesi: tidak ada
sebelum: 42 Kg. BB sekarang: 38 Kg. (3) Kelembaban: Lembab
TB 155cm (4) Kelainan palatum: tidak ada
3. Diit: Lunak TKTP (5) Bibir: Lembab
4. Intake dalam sehari: (6) Gusi: Tidak berdarah
4.1.Makan: 3x/hari (7) Lidah: Bersih
4.2.Minum: ±1200cc/hari b) Gigi
4.3.Lain-lain: Infus RL 8Jam/kolf (1) Kelengkapan gigi: Bolong 1
5. Mual: ada bagian kanan bawah
6. Dysphagia: tidak ada (2) Karang gigi: tidak ada
7. Muntah: tidak ada (3) Karies gigi : tidak ada
c) Obesitas : IMT 15.83 Kg/m2
d) Kulit
(1) Integritas: Utuh
(2) Turgor: elastis
(3) Tekstur : Terdapat jaringan
pasut di bagian tangan
kanan
(4) Warna: sawo matang
e) Sonde/NGT : tidak ada
b. Espirasi/sirkulasi 3) Respirasi/sirkulasi
a) Pernafasan : a) Respirasi :
1. Sesak nafas :Klien mengeluh sesak 1. Suara pernafasan : Ronki
nafas 2. Batuk : ada
2. Sputum : Ada (Klien mengeluh ada 3. Batuk darah : tidak ada
dahak) 4. Sputum : Ada, Berwarna
3. Batuk : Ada (Klien mengeluh batuk) hijau
b) Sirkulasi : 5. Penggunaan otot bantu nafas
1. Sakit dada : ada : ada
P: Klien mengatakan nyeri saat batuk 6. Pernafasan cuping hidung :
Q:Klien mengatakan nyeri seperti tidak ada
tertusuk b) Sirkulasi :

32
 R: Klien mengatakan nyeri dibawah
dada
S: Klien mengatakan nyeri skala 3
T: Klien mengatakan nyeri kadang-
kadang
2. Udema : Tidak ada
4) Eliminasi
a) Abdomen
1. Kembung : tidak ada
2. Sakit/nyeri : tidak ada
b) BAB
1. Bau : khas
2. Warna:kuningkecoklatan
3. Lendir: tidak berlendir
4. Diare: tidak
5. Konsistensi: type 3
6. Frekuensi: 1x/hari
c) BAK
1. Jumlah : 1200cc
2. Frekuensi: 4x sehari
3. Sakit/keluhan : tidak ada
4. Nocturia: tidak ada
5. Dysueria: tidak ada
6. Hematuria: tidak ada
7. Inkontinensia : tidak ada
5) Aktivitas/ Latihan
a) Tingkat kekuatan/ ketahanan : klien
mengatakan lemas
b) Kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan sehari hari : klien
mengatakan mampu beraktivitas sendiri
c) Adakah kekakuan pergerakan sendi:
klien mengatakan tidak ada kekakuan
1. Ikterus : Anikterik
2. Sianosis : tidak ada
3. Edema : tidak ada
4. Palpitasi : tidak ada
5. Pengisian kapiler : < 3detik
6. Temperatur suhu : 36,0
a) Abdomen
1. Lemas : Supel
2. Tegng/kaku : Tidak ada
3. Kembung: tidak ada / tymparil
4. Bising usus : 7x permenit
5. Lingkar perut : Tidak terkaji
b) BAB
1. Bau : khas
2. Warna : kuning kecoklatan
3. Lendir: tidak ada
4. Konsistensi : type 3
5. Melena : tidak ada
6. Frekuensi : 1x perhari
c) BAK
1. Kepekatan : tidak ada
2. Warna : kuning jernih
3. Bau : Amonia
4. Kateter : tidak ada
5. Lain-lain : tidak terkaji
6. Frekuensi : 6x/hari
d) Rektum/anus
1. Iritasi : tidak ada
2. Atresia ani : tidak ada
3. Prolaps : tidak ada
4. Lain-lain : tidak ada
a) Keseimbangan berjalan: Seimbang
b) Kekuatan menggenggam :
1. Tangan kiri : 5-5-5-5
2. Tangan kanan : 5-5-5-5
c) Bentuk kaki : Simetris
d) Otot kaki : Kanan kiri bagus
e) Kelemahan : Tidak ada
f) Kejang : tidak ada
33
 pergerakkan sendi g) Lain-lain : tidak ada
d) Rasa nyeri pada sendi: klien
mengatakan tidak ada nyeri pada sendi
6) Sensori persepsi a) Reaksi terhadap rangsangan :
a) Pendengaran : Baik Tampak bagus
b) Penglihatan :Baik b) Orientasi : Orientasi
c) Penciuman : Baik c) Pupil : isokor
d) Perabaan : Baik d) Konjungtiva/warna : ananemis
e) Pengecap:Baik e) Pendengaran : tidak terganggu
f) Penglihatan :tidak terkaji
g) Lain-lain : tidak terkaji
7) Konsep diri 7)konsep diri
Apakah penyakit tersebut mempengaruhi a) kontak mata : ada
pasien : Pasien mengatakan enjoy& tenang. b) postur tubuh : tegak
c) perilaku : Kooperatif
8) Tidur / istirahat
a) Jika tidur apakah merasa nyenyak : 8) Tidur/Istirahat
Klien mengatakan tidur nyenyak. a) tanda-tanda kurang tidur : tidak ada
b) Masalah / gangguan waktu tidur : Klien b) lain-lain : tidak ada
mengatakan tidak ada masalah saat
tidur. 9)Seksualitas/ reproduksi
9) Seksualitas/ reproduksi a) wanita
a) Wanita 1. benjolan pada buah dada: Tidak ada
1. Menstruasi : Tidak b) pria
2. Pemeriksaan buah dada : Terkaji 1. kelainan skrotum :
b) Pria 2. hypospadia:
1. Tidak dapat ereksi : tidak terkaji 3 fimosis :
2. Sakit pada waktu BAK : Klien 4.lain-lain :
mengatakan idak sakit pada waktu
BAK

8. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan

Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

HB 13.0 12.5-16.0 9/dl
Laukosit 7.000 4.000-10.500 /ul
HT 36 37-47 V0l%
Trombosit 531.000 150.000- /ul
450.000
Eritrosit 4.88 4.20-5.40 Juta/ul

34
Nilai Eritrosit
Rata-Rata
MCV 74 78-100 fg
MCH 27 27-31 pg
MCHC 36 32-36 %

Kimia
Fungsi Hati
SGOT 20 0.32 u/L
SGPT 15 0.33 u/L

Fungsi Ginjal
Creatinin 0.5 0.5-10 mg/dl

Glukosa Sewaktu
Glukosa Darah 79 60-140 mg/d 140-200 TGT/Pree
Sewaktu Diabetes >200
Diabetes

Elektrolit
Natrium 135 135-146 mmol/l
Kalium 4.05 3.50-5.50 mmol/l
Clorida 103 95-112 mmol/l
9. Terapi
Infus RL 500cc / 8 Jam
Diit TKTP
Oral :
a. Pro TB 4 :
 Rifampicin 150mg
 INH 75mg
 Pyrazinamide 400mg
 EthambutolHCl 275mg
b. Levopront 3 XlC @60mg
c. Injeksi : -Pranza 1 x 40mg
d. Inhalasi :
 Fartolin 2,5 cc. Sediaan : 5mg
 Pulmicorl 1 ampul @95mg / 2ml
 Nacl 2cc

35
DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 keadaan umum : sakit sedang

 Kesadaran :Composmetis
(M6V5E4)
TTV :
- TD : 110/80mmHg
- N : 65 x/menit
- RR : 26 x/menit
- S : 36oC
 BB Sekarang : 38 kg
 BB Sebelum : 42 Kg
 Terpasang nasal kanul 3 l/menit

A. Kebutuhan Fisiologi : Oksigenasi A.Kebutuhan Fisiologi : Oksigenasi

 Klien mengatakan sesak nafas  Klien tampak batuk berdahak
 Klien mengatakan batuk berdahak  Sputum klien berwarna hijau
 Klien tampak menggunakan otot
bantu nafas
 Klien tampak menggunakan nasal
kanul 3 l/menit
 Suara pernafasan : Ronkhi
 CRT : < 3dtk
 HB : 13,0
 TTV :
- TD : 110/80mmHg
- N : 65 x/menit
- RR : 26 x/menit
- S : 36oC

B. Kebutuhan Fisiologi : Cairan B. Kebutuhan Fisiologi : Cairan

 Klien mengatakan minum  Turgor kulit elastis
±1200cc/hari  Mukosa bibir lembab
 HT : 36vol% (06/08/17)

C. Kebutuhan Fisiologi : Nutrisi C. Kebutuhan Fisiologi : Nutrisi

36
  Klien mengatakan mual tidak  Diit lunak TKTP
disertai muntah.  Pasien tampak menghabiskan ¼
 Klien mengatakan tidak nafsu porsi makan.
makan karena tenggorokan gatal  Pasien tampak lemas
dan batuk  IMT : 15.83 Kg/m2
 Klien mengaakan hanya  BB Sebelumnya : 42 Kg
menghabiskan ¼ porsi makan.  BB Sekarang : 38 Kg
 Klien mengatakan BB sebelum :  Penurunan BB : 9.5%
42 Kg
 Klien mengatakan BB Sekarang :
38 Kg

D. Kebutuhan Fisiologi : Aktivitas D. Kebutuhan Fisiologi : Aktivitas

 Klien mengatakan lemas  Klien tampak lemas
 Klien mengatakan mampu  Klien tampak ADL tidak dibantu
beraktivitas sendiri  Klien tampak bebas bergerak
 Klien mengatakan tidak ada  Kekuatan otot 5555 5555
kekakuan pergerakkan sendi 5555 5555
Klien mengatakan tidak ada nyeri
pada sendi

E. Kebutuhan Rasa Nyaman E. Kebutuhan Rasa Nyaman

 Klien mengatakan sakit dada  Klien tampak memegangi
dadanya saat batuk
P: Klien mengatakan nyeri saat batuk  Klien tampak meringis kesakitan
Q: Klien mengatakan nyeri seperti saat batuk
tertusuk  Skala nyeri 3
R: Klien mengatakan nyeri di bagian  TTV :
dada - TD : 110/80mmHg
S: Klien mengatakan nyeri skala 3 - N : 65 x/menit
 T: Klien mengatakan nyeri - RR : 26 x/menit
kadang-kadang - S : 36oC

ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

37
1. DS : Ketidakefektifanbersihan Mukus Berlebih
 Klien mengatakan jalan nafas
sesak nafas
 Klien mengatakan
batuk berdahak
DO :
 Suara pernafasan :
Ronkhi
 Klien tampak
batuk berdahak
 Klien tampak
menggunakan alat
bantu nafas
 Sputum klien
berwarna putih
 Klien tampak
terpasang nasal
kanul 3 l/menit
2. DS: Ketidakseimbangan nutrisi Faktor Biologis
 Klien mengatakan kurang dan kebutuhan
tidak nafsu makan tubuh
karena
tenggorokan gatal
dan batuk
 Klien mengatakan
BB sebelum 42 Kg
 Klien mengatakan
BB Sekarang 38
Kg
 Klien mengatakan
mual tidak disertai
muntah
 Klien mengatakan
hanya
menghabiskan ¼
porsi makan.
DO:
 Penurunan BB:
9.5%
 IMT: 15.83 Kg/m2
 Diit: Lunak TKTP

38
  BB Sebelum: 42
Kg
 BB Sekarang: 38
Kg
 Klien tampak
hanya
menghabiskan ¼
porsi makan.
3. DS : Nyeri akut Agens cedera
 Klien mengatakan sakit biologis
dada
P: Klien mengatakan
nyeri saat batuk
Q: Klien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
R: Klien mengatakan
nyeri di bagian dada
S: Klien mengatakan
nyeri skala 3
 T: Klien mengatakan
nyeri
Kadang-kadang

DO :
 Klien tampak
memegangi dadanya
saat batuk.
TTV:
 TD : 110/80mmHg
 N: 65 x/menit
 RR : 26 x/menit
 S : 36o

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI DAN NAMA
JELAS

39
1. Ketidakefektifan bersihan 07 Agustus 09 Agustus
jalan nafas b. d mukus 2017 2017
berlebih

2. Ketidakseimbangan 07 Agustus 09 Agustus

nutrisi kurang dari 2017 2017
kebutuhan tubuh b.d
faktor biologis

3. Nyeri akut b.d cedera 07 Agustus 09 Agustus

bioligis 2017 2017

RENCANA TINDAKAN

HARI/T NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA PARA

GL KEPERAWATAN (PES) DAN TINDAKAN F DAN
KRITERIA NAMA
HASIL JELAS
Senin , 1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah 1. Monitor
07/08/17 nafas b.d mukus berlebih dilakukan TTV : RR
ditandai dengan tindakan klien/shift
DS : keperawatan 2. Kaji
 Klien mengatakan sesak 3x24 jam keluhan
nafas diharapkan batuk
 Klien mengatakan batuk bersihan jalan klien/shift
berdahak nafas kembali 3. Auskultas
DO : efektif dengan i suara
 Suara pernafasan ronhki Kriteria hasil : nafas
 Klien tampak batuk  TTV : RR klien/shift
berdahak = 12- 4. Ajarkan
 Klien tampak menggunakan 20x/mnt dan
otot bantu napas  Sputum anjurkan
 Sputum klien berwarna hijau tidak ada klien
 Klien tampak terpasang  Suara nafas batuk
normal : efektif/shi
nasal kanul 3l/mnt
vesikular ft

40
  Kelihan 5. Berikan
batuk klien posisi
hilang semi
 Klien tidak fowler/shi
tampak ft
sesak 6. Berikan
obat
inalasi
3x/hari : -
fortolin
2,5cc
- Pulmi
cart 1
ampul
- NaCL
2cc
Oral : -
pro tb 1x:
2tab
-levopront
3x1/15cc
Senin, 2. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah 1. Kaji
07/08/17 kurang dari kebutuhan tubuh dilakukan keluhan
b.d faktor biologis ditandai tidakan mual
dengan keperawatan klien/shift
DS : 3x24 jam 2. Kaji nafsu
 Klien mengatakan tidak diharapkan makan
nafsu makan karena status nutrisi klien/shift
tenggorokan gatal dan batuk kembali 3. Timbang
 klien mengatakan BB seimbang BB
sebelum : 42k dengan kriteria klien/3har
 klien mengatakan BB hasil : i
sekarang : 38kg  Nafsu makan 4. Hitung
 klien mengatakan mulai meningkat IMT/3hari
tidak disertai muntah dengan 5. Catat
 klien mengatakan hanya menghabiska jumlah/po
menghabiskan ¼ porsi n 1 porsi rsi makan
DO : makan yang
 klien tampak hanya  IMT dalam dihabiska
menghabiskan ¼ porsi batas normal n.
makan = 18,5- Manajeme
 BB sebelum : 42kg 22,9kg/m2 n mual

41
  BB sekarang : 38kg  Keluhan (1450,hal
 Penurunan BB : 9,5% mual klien 196)
 Diit : lunak TKTP hilang 6. Menganju
 IMT : 15,83kg/m2  Tidak terjadi rkan klien
penurunan untuk
BB kembali. makan
sedikit
tapi sering
7. Berikan
obat
1x40mg
pranza per
oral
Senin, 3. Nyeri akut b.d agens cidera Setelah 1. Kaji ttv
07/08/17 biologis yang ditandai dengan : dilakukan klien
DS : tidakan (TD,N,RR
 Klien mengatakan sakit dada keperawatan )klien/shif
 P : klien mengatakan nyeri 3x24 jam t
saat batuk diharapkan 2. Kaji
 Q : klien mengatakan nyeri nyeri hilang PQRST
seperti tertusuk-tusuk dengan kriteria nyeri
 R: klien mengatakan nyeri hasil : klien/shift
dibagian dada  TTV dalam 3. Anjurkan
 S: klien mengatakan nyeri batas normal relaksasi
skala 3 RR : 12- teknik
 T: klien mengatakan nyeri 20x/mnt nafas
kadang-kadang N : 60- dalam saat
DO : 100x/mnt nyeri
TD : 100/60- timbul
 Klien tampak memegangi
120/80 4. Anjurkan
dada nya saat batuk
mmHg relaksasi
 Td : 110/80mmhg
 Keluhan nafas
 N: 65x/mnt
nyeri klien dalam saat
 RR: 26x/mnt nyeri
berkurang/hil
ang timbul/shi
 Skala nyeri ft
1-0 5. Ciptakan
lingkunga
n yang
nyaman
untuk
menguran

42
 gi
nyeri/shift
6. Evaluasi
keefektifa
n relaksasi
nafas
dalam/3ha
ri

PELAKSANAAN

HARI, NO. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL PARAF DAN

TGL DX NAMA JELAS
WAKT
U
Senin, 1 Mengkaji keluhan batuk klien dengan hasil : klien Lanur
07/08/17 mengatakan masih batuk,dan klien tampak sesak.
08:10
08.20 1 Mengauskultasi suara nafas klien dengan hasil : suara Lanur
nafas ronkhi

08:40 1 Mengkaji TTV klien dengan hasil RR : 26x/mnt Lanur

09:00 1 Memberi posisi semi fowler klien dengan hasil : posisi Lanur
klien semi fowler, klien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler

09:15 1 Mengajarkan klien batuk efektif dengan hasil : klien Lanur

mampu melakukan batuk efektif,tetapi sputum tidak
keluar

12:00 1 Memberikan obat Levopront 1c/15cc dengan hasil : obat Lanur

berhasil diminum tanpa dimuntahkan

12.05 1 Memberikan obat Inhalasi Fortolin 3cc,pulmicort 1 Lanur

ampul,NaCL 2cc dengan hasil : obat berhasil diberikan

Selasa, 1 Memberikan obat proTB 2 tablet, dengan hasil : obat Lanur

43
08/07/17 berhasil diminum tanpa dimuntahkan
07:20
08:40 1 Mengkaji keluhan batuk klien, dengan hasil : klien Lanur
mengatakan masih batuk dan klien tampak sesak

09:00 1 Mengkaji TTV klien, dengan hasil : RR 31x/mnt Lanur

09:05 1 Mengauskultasi suara nafas klien, dengan hasil : suara Lanur

nafas ronkhi

09:15 1 Memberi posisi semi fowler klien, dengan hasil : posisi Lanur
klien semi fowler, klien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler

09:25 1 Menganjurkan klien batuk efektif, dengan hasil : klien Lanur

telah melakukan batuk efektif,tetapi sputum tidak keluar

12:00 1 Meberikan obat Levopront 1c/15cc, dengan hasil : obat Lanur

berhasil diminum tanpa dimuntahkan

12:10 1 Memberikan obat Inhalasi Fortolin 3cc,pulmicort 1 Lanur

ampul,NaCL 2cc, dengan hasil : obat berhasil diberikan

Rabu, 1 Memberikan obat proTB 2 tablet, dengan hasil : obat Lanur

09/08/17 berhasil diminum tanpa dimuntahkan
07:20
08:40 1 Mengkaji TTV klien, dengan hasil : RR 29x/mnt Lanur

09:10 1 Mengauskultasi suara nafas klien, dengan hasil : suara Lanur

nafas ronkhi

09:15 1 Mengkaji keluhan batuk klien, dengan hasil : klien Lanur

mengatakan masih batuk dan klien tampak sesak

09:20 1 Memberi posisi semi fowler klien, dengan hasil : posisi Lanur
klien semi fowler, klien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler

09:30 1 Menganjurkan klien batuk efektif, dengan hasil : klien Lanur

telah melakukan batuk efektif,tetapi sputum tidak keluar

44
12:00 1 Meberikan obat Levopront 1c/15cc, dengan hasil : obat Lanur
berhasil diminum tanpa dimuntahkan

12:10 1 Memberikan obat Inhalasi Fortolin 3cc,pulmicort 1 Lanur

ampul,NaCL 2cc, dengan hasil : obat berhasil diberikan

Senin, 2 Mengkaji keluhan mual dan nafsu makan klien, dengan Lanur
07/08/17 hasil : klien mengatakan masih mual dan kurang nafsu
10:25 makan
10:30 2 Mencatat jumlah makanan yang dihabiskan, dengan Lanur
hasil : klien mengatakan hanya makan ¼ porsi makanan,
klien tampak menghabiskan ¼ porsi makanan

12:10 2 Memberi obat pranza iv 40mg, dengan hasil : obat Lanur

berhasil diberikan

12:30 2 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tgapi sering, Lanur

dengan hasil : klien mengatakan akan mengikuti anjuran
perawat untuk makan sedikit tapi sering

Selasa, 2 Mengkaji keluhan mual dan nafsu makan klien, dengan Lanur
08/08/17 hasil : klien mengatakan masih mual dan kurang nafsu
10:15 makan

10:30 2 Mencatat jumlah makanan yang dihabiskan, dengan Lanur

hasil : klien mengatakan hanya makan ½ porsi makanan,
klien tampak menghabiskan ½ porsi makanan

10:40 2 Menganjurkan klien untuk makan sedikit tgapi sering, Lanur

dengan hasil : klien mengatakan akan mengikuti anjuran
perawat untuk makan sedikit tapi sering

13:00 2 Memberi obat pranza iv 40mg, dengan hasil : obat Lanur

berhasil diberikan

Rabu, 2 Mengkaji keluhan mual dan nafsu makan klien, dengan Lanur
09/08/17 hasil : klien mengatakan mual berkurang dan nafsu
10:50 makan meningkat

45
11:40 2 Mencatat jumlah makanan yang dihabiskan, dengan Lanur
hasil : klien mengatakan hanya makan 1 porsi makanan,
klien tampak menghabiskan 1 porsi makanan

13:00 2 Memberi obat pranza iv 40mg, dengan hasil : obat Lanur

berhasil diberikan

14:00 2 Melakukan penimbangan BB dan perhitungan IMT, Lanur

dengan hasil : BB sekarang = 37kg
BB sebelumnya = 38kg (07/08/17)
37-38= 1/38x100 = 2,6

14:20 2 IMT : 37/(1,55)2= 37/2,40 = 15,41 kg/m2 Lanur

Senin, 3 Mengkaji TTV klien, dengan hasil : TD : 110/70mmHg Lanur

07/08/17 N : 65x/mnt, RR : 26x/mnt
08:40
10:10 3 Mengkaji PQRST nyeri klien, dengan hasil : klien Lanur
mengatakan masih nyeri saat batuk,nyeri seperti
terusuk-tusuk,masih nyeri dada,dengan skala 3,nyeri
kadang kadang.

10:20 3 Menganjurkan klien relaksasi tekhnik nafas dalam dan Lanur

menganjurkan klien untuk relaksasi tari nafas dalam saat
nyeri timbul, dengan hasil : klien mengerti tentang cara
relaksasi tekhnik nafas dalam dan klien mengatakan
akan mengikuti anjuran perawat untuk tarik nafas dalam
saat nyeri

Selasa, 3 Mengkaji TTV klien, dengan hasil : TD : 100/70mmHg Lanur

08/08/17 N : 89x/mnt, RR : 31x/mnt
08:40
09:35 Mengkaji PQRST nyeri klien, dengan hasil : klien Lanur
mengatakan masih nyeri saat batuk,nyeri seperti
terusuk-tusuk,masih nyeri dada,dengan skala 2,nyeri
kadang kadang.

09:45 Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam saat Lanur

nyeri timbul, dengan hasil : klien mengatakan akan

46
 mengikuti anjuran perawat untuk tarik nafas dalam saat
nyeri timbul

Rabu, 3 Mengkaji TTV klien, dengan hasil : TD : 100/80mmHg Lanur

09/08/17 N : 72x/mnt, RR : 29x/mnt
08:40
10:45 3 Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam saat Lanur
nyeri timbul, dengan hasil : klien mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat untuk tarik nafas dalam saat
nyeri timbul

11:00 3 Mengkaji PQRST nyeri klien, dengan hasil : klien Lanur

mengatakan masih nyeri saat batuk,nyeri seperti
terusuk-tusuk,nyeri dada berkurang,dengan skala 1,nyeri
jarang-jarang.

11:20 3 Melakukan evaluasi keefktifan relaksasi nafas dalam, Lanur

dengan hasi: klien mengatakan relaksasi nafas dalam
sangan efektif dalam mengurangi nyeri

EVALUASI

NO HARI/TANGGAL EVALUASI HASIL (SOAP) PARAF DAN

DX /JAM NAMA JELAS

1 Senin, S = Klien mengatakan masih batuk Lanur

07/08/17 O = - Klien tampak sesak
15:00 - Suara nafas ronkhi
- RR : 26X/mnt
- Klien mampu melakukan batuk
efektif tapi sputum tidak keluar
A = Tujuan belum tercapai, Masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan semua intervensi

1 Selasa, S = Klien mengatakan masih batuk Lanur

08/08/17 O = - Klien tampak sesak
15:00 - Suara nafas ronkhi
- RR : 31X/mnt

47
 - Klien tampak melakukan batuk
efektif tapi sputum tidak keluar
A = Tujuan belum tercapai, Masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan semua intervensi

1 Rabu, S = Klien mengatakan masih batuk Lanur

09/08/17 O = - Klien tampak sesak
15:00 - Suara nafas ronkhi
- RR : 29X/mnt
- Klien tampak melakukan batuk
efektif tapi sputum tidak keluar
A = Tujuan belum tercapai, Masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan semua intervensi

2 Senin, S = - Klien mengatakan masih mual Lanur

07/08/17 dan kurang nafsu makan
15:00 - Klien mengatakan hanya
menghabiskan ¼ porsi makan
O = - Klien tampak menghabiskan ¼
makan
A = Tujuan belum tercapai, masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan semua intervensi
2 Selasa, S = - Klien mengatakan masih mual Lanur
08/08/17 dan kurang nafsu makan
15:00 - Klien mengatakan hanya
menghabiskan ½ porsi makan
O = - Klien tampak menghabiskan ½
makan
A = Tujuan belum tercapai, masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan semua intervensi
2 Rabu, S = - Klien mengatakan mual Lanur
09/08/17 berkurang dan nafsu makan meningkat
15:00 - Klien mengatakan menghabiskan
1 porsi makan
O = - Klien tampak menghabiskan 1
makan

48
 - BB klien sebelum :38kg
(07/08/17)
Sesudah :37kg
(09/08/17)
Penuruan bb 2,6
- IMT klien : 15,41kg/m2 (kurang)
A = Tujuan belum tercapai, masalah
teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 3,4,7

3 Senin, S = - Klien mengatakan masih nyeri Lanur

07/08/17 saat batuk
15:00 - Klien seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri dibagian dada
- Dengan skala 3, nyeri kadang-
kadang
O = - TD : 110/70mmHg, N:65X/mt,
RR:26x/mnt
A = Tujuan belum tercapai, masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6
3 Selasa, S = - Klien mengatakan masih nyeri Lanur
08/08/17 saat batuk
15:00 - Klien seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri dibagian dada
- Dengan skala 2, nyeri kadang-
kadang
O = - TD : 100/70mmHg, N:89X/mt,
RR:31x/mnt
A = Tujuan belum tercapai, masalah
belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,6
3 Rabu, S = - Klien mengatakan masih nyeri Lanur
09/08/17 saat batuk
15:00 - Klien seperti tertusuk-tusuk
- Nyeri dada berkurang
- Dengan skala 1, nyeri kadang-
kadang
O = - TD : 110/70mmHg, N:65X/mt,
RR:29x/mnt
A = Tujuan belum tercapai, masalah

49
teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi 1,2

50
 BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan
Kebutuhan oksigen adalah kebutuhan paling mendasar bagi manusia karena
berperan langsung dalam proses metabolisme tubuh. Sistem yang bertanggung
jawab menyediakan oksigen bagi tubuh adalah sistem pernapasan, yang terdiri
dari hidung, faring, laring, trakhea, bronkus, bronkiolus, alveoli, dan alveolus.

Gangguan sistem pernapasan menyebabkan terganggunya suplai oksigen bagi

tubuh yang dapat berakibat fatal bagi kehidupan. Kebutuhan oksigenasi
dipengaruhi oleh berbagai faktor, misalnya penyakit psikologis lingkungan,
dan lain-lain.

Asuhan keperawata meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana

keperawatan, implentasi dan evaluasi bertujuan untuk membantu memenuhi
kembali kebutuhan dasar yaitu oksigen pada klien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigen.

2. Saran
Karena pentingnya kebutuhan oksigenasi ini, maka penulis menyarakankan
agar kita semua menyadari pentingnya menjaga kesehatan tubuh kita dan
menjaga kesehatan saluran pernafasan kita dengan gaya hidup sehat yang
dapat dilakukan dengan banyak cara misalnya tidak merokok dan mengurangi
menghirup polusi udara. Perawat perlu mengembangkan diri, menambah
pengetahuan, dan terus belajar agar dapat memberi asuhan keperawatan yang
bermutu bagi klien.

51
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi).

Yogyakarta: Graha Ilmu
Atoilah, Elang & Kusnadi Engkus. (2013). Askep pada Klien dengan
Gagngguan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: In Media
th
Bulechek, G. (2013). Nursing Intervention Classificatin (NIC). 6 Edition.
Missouri: Elsevier Mosby
Kozier. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, &
Praktik. Jakarta: EGC
Moorhead,Sue & Johnson Marion. (2013). Nursing Outcomes Classification
(NOC) fifth edition. United States of America: Elsevier
https://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://scholar.una
nd.ac.id 18503/
1/5%2520%2520BAB%2520I.pdf&ved=0ahUKEwiJjYnT6dfWAhWLv7wK
HYebB FEQFgg jMAA&usg=AOvVaw2MduqR0dpxkbZmxC7Dm9op

52