PENGKAJIAN DATA UMUM

TANGGAL PENGKAJIAN :…………………………………..

JAM :…………………………
…OLEH :…………………………………..
SUMBER DATA : -…………………………………………..

-…………………………………………..

-…………………………………………..

-……………………………………………

METODE PENGUMPULAN DATA : -……………………………………..

-…………………………………….
-…………………………………….
A. IDENTITAS PASIEN
NAMA LENGKAP
:……………………………………………………
NAMA PANGGILAN
:…………………………………………………..
TEMPAT/TGL.LAHIR
:…………………………………………………..
STATUS PERKAWINAN :…………………………………………………..
AGAMA/SUKU
:…………………………………………………..
WARGA NEGARA
:…………………………………………………..
PENDIDIKAN
:……………………………………………………
PEKERJAAN
:…………………………………………………..
DX. MEDIS
:………………………………………………….
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA

:…………………………………………………

HUBUNGAN DNGAN PASIEN :………………………………………………….

ALAMAT

:…………………………………………………
PEKERJAAN
:…………………………………………………
PENGKAJIAN DATA DASAR
A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY
 :

BREATHING :

CIRCULATION :

B.FOKUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM, TINGKAT KESADARAN, KELUHAN UTAMA
C.SEKUNDER ASSESSMENT (AMPLE)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :
2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :
3. THORAKS
a. INSPEKSI :
b. AUSKULTASI :
c. PERKUSI :
d. PALPASI :
4. ABDOMEN
a. INSPEKSI :
b. AUSKULTASI :
c. PERKUSI :
d. PALPASI
5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA
6. MUSKULOSKELETAL
E. TERAPI
(CANTUMKAN NAMA, DOSIS DAN CARA PEMBERIAN OBAT DENGAN
LENGKAP

F. DATA LABORATORIUM
(CANTUMKAN HASIL PEMERIKSAAN LAB, NILAI NORMALNYA &
INTERPRETASI HASILNYA)

ANALISA DATA

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
2.…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….