LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I.A. Ketut Sri Handayani
NIP : 19790810 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 01-10-2010
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.Kep
NIP : 19871209 201001 2 016
Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-07-2012
Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Keperawatan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

53 0.159
1 Pengkajian Keperawatan Dasar 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Keluarga Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

83 0.083
2 Merumuskan Diagnosa 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

81 0.081
3 Merencanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Individu Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

75 0.075
4 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Dasar Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

46 0.046
5 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Komplek Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

52 0.156
6 Melakukan Penyuluhan Kepada 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keluarga Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

10 0.02
7 Melaksanakan Tugas Anastesi 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Operasi Kecil Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

79 0.079
8 Melaksanakan Evaluasi 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Juli 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takmung, 31 Juli 2012

Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I.A. Ketut Sri Handayani
NIP : 19790810 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 01-10-2010
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.Kep
NIP : 19871209 201001 2 016
Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-07-2012
Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Keperawatan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

43 0.129
1 Pengkajian Keperawatan Dasar 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Keluarga Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

64 0.064
2 Merumuskan Diagnosa 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

63 0.063
3 Merencanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Individu Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

64 0.064
4 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Dasar Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

44 0.044
5 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Komplek Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

45 0.135
6 Melakukan Penyuluhan Kepada 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keluarga Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

13 0.026
7 Melaksanakan Tugas Anastesi 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Operasi Kecil Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

58 0.058
8 Melaksanakan Evaluasi 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Agustus 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takmung, 31 Agustus 2012

Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I.A. Ketut Sri Handayani
NIP : 19790810 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 01-10-2010
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.Kep
NIP : 19871209 201001 2 016
Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-07-2012
Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Keperawatan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

49 0.147
1 Pengkajian Keperawatan Dasar 1 s.d. 30 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Keluarga September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

80 0.08
2 Merumuskan Diagnosa 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

77 0.077
3 Merencanakan Tindakan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Individu September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

73 0.073
4 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Dasar September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

55 0.055
5 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Komplek September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

50 0.15
6 Melakukan Penyuluhan Kepada 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keluarga September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

9 0.018
7 Melaksanakan Tugas Anastesi 1 s.d. 30 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Operasi Kecil September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

68 0.068
8 Melaksanakan Evaluasi 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan September 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takmung, 30 September 2012

Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I.A. Ketut Sri Handayani
NIP : 19790810 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 01-10-2010
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.Kep
NIP : 19871209 201001 2 016
Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-07-2012
Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Keperawatan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

44 0.132
1 Pengkajian Keperawatan 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Dasar Keluarga Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

82 0.082
2 Merumuskan Diagnosa 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

81 0.081
3 Merencanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Individu Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

70 0.07
4 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Dasar Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

53 0.053
5 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Komplek Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

48 0.144
6 Melakukan Penyuluhan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Kepada Keluarga Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

13 0.026
7 Melaksanakan Tugas Anastesi 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Operasi Kecil Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

61 0.061
8 Melaksanakan Evaluasi 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Oktober 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takmung, 31 Oktober 2012

Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I.A. Ketut Sri Handayani
NIP : 19790810 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 01-10-2010
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.Kep
NIP : 19871209 201001 2 016
Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-07-2012
Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Keperawatan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

41 0.123
1 Pengkajian Keperawatan 1 s.d. 30 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Dasar Keluarga Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

70 0.07
2 Merumuskan Diagnosa 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

63 0.063
3 Merencanakan Tindakan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Individu Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

63 0.063
4 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Dasar Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

39 0.039
5 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Komplek Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

44 0.132
6 Melakukan Penyuluhan 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Kepada Keluarga Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

12 0.024
7 Melaksanakan Tugas 1 s.d. 30 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Anastesi Operasi Kecil Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

63 0.063
8 Melaksanakan Evaluasi 1 s.d. 30 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Nopember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takmung, 30 Nopember 2012

Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I.A. Ketut Sri Handayani
NIP : 19790810 200604 2 017
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata / IIIc / 01-10-2010
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Menyatakan bahwa :
Nama : Ni Made Wulan Sari, A.Md.Kep
NIP : 19871209 201001 2 016
Pangkat/golongan ruang /TMT : Pengatur/ II c / 01-07-2012
Jabatan : Staf Puskesmas Banjarangkan II
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Keperawatan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

44 0.132
1 Pengkajian Keperawatan 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Dasar Keluarga Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

76 0.076
2 Merumuskan Diagnosa 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

74 0.074
3 Merencanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Individu Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

59 0.059
4 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Dasar Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

44 0.044
5 Melaksanakan Tindakan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Komplek Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

43 0.129
6 Melakukan Penyuluhan 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Kepada Keluarga Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

10 0.02
7 Melaksanakan Tugas 1 s.d. 31 Orang dr. Ketut Agus Biomantara
Anastesi Operasi Kecil Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

56 0.056
8 Melaksanakan Evaluasi 1 s.d. 31 Laporan dr. Ketut Agus Biomantara
Keperawatan Desember 2012 NIP. 19780731 201101 1 006

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takmung, 31 Desember 2012

Plt. Kepala Puskesmas Banjarangkan II

dr. I.A. Ketut Sri Handayani

NIP. 19790810 200604 2 017