PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD KESEHATAN MATANGA
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /UPTDKesMTG / 2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi Perintah KEPALA UPTD KESEHATAN MATANGA

2 Nama Pegawai yang diperintahkan INDRIA, SKM

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tkt,III/b
b. Jabatan / Instansi b. Kepala Tata Usah
c.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Pembinaan Pengawasan Mutu Tenaga
Kesehatan
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda Dua
6 a. Tempat berangkat a. Matanga
b. Tempat Tujuan b. Banggai
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. September 2016
c. Tanggal harus kembali c. September 2016
8 Nama Pengikut
No. Nama Umur Keterangan
1.
2.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi

b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Matanga
Pada Tanggal : 17 September 2016
Kepala UPTD Kesehatan Matanga

SUHURDIN A LABANA
Nip. 19731022 199702 1 001
I. Berangkat dari :Matanga
(Tempat Kedudukan)
Ke :Banggai
Pada Tanggal : September
II. Tiba di : Berangkat dari :Matanga
Pada Tanggal :29 Oktober 2015 Ke :Banggai
Pada Tanggal :29 Oktober 2015

SUHURDIN A.LABANA SUHURDIN A.LABANA

Nip 19731022 199702 1 001 Nip 19731022 199702 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ............................................................. ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ............................................................. ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

( ............................................................. ) ( ............................................................. )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Banggai
Pada Tanggal :29 Oktober 2015

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan dan KB

Kabupaten Banggai Laut

H. RAMLI, SKM.MM
Nip. 19640916 198503 1 009

VII. Catatan Lain-lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal barangkat/tiba, serta bendaharawan pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.