Jeunieb, 20 Maret 2017

Kepada Yth,
Kepala MTsN Jeunieb Kab.Bireuen
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Hanafiah,S.pd
b. Nip : 19671231 199403 1 037
c. Pangkat Gol.Ruang : Pembina.IV/a
d. Jabatan : Guru
e. Satuan Organisasi : Kementrian Agama ( Guru MTsN Jeunieb Kab.Bireuen )
f. Tempat/Tanggal lahir : Pante Ara/31-12-1967
g. Agama : Islam
h. Alamat : Gampong Lheue Simpang, Kec.Jeunieb, Kab.Bireuen
i. Nomor HP : 082311624100

Dengan ini mengajukan permohonan agar sudikiranya diberikan izin untuk mengurus surat
perceraian dengan :

a. Nama : Sumiati
b. Pekerjaan : PNS
c. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
d. Tempat Tanggal lahir : Bireuen, 11 juli 1976
e. Agama : Islam
f. Alamat : Meunasah Timu Kec. Peusangan, Kab. Bireuen

Adapun yang mendasari alasan alasan perceraian ini adalah sebagai berikut :
- Tidak ada kecokcokan dalam rumah tangga
- Terjadi perselisihan yang terus menerus

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

- Surat permohonan mengurus perceraian
- Foto copy akta Nikah
- Foto Copy KTP
- Foto Copy SK Terakhir

Demikianlah surat permintaan izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Hormat Saya,

( Hanafiah, S.Pd )