ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : 12 Agustus 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : 1. Marhani
2. Nadira Prishanti

JUMLAH PASIEN :1
- Nusa Indah : - Bougenville :
- Wijaya Kusuma: 1 - Anggrek :

TANDA TANGAN PEMBIMBING

No NIM NAMA TTD

1 030.12.219 Rahmat Safriyansyah
2 030.12.247 Saphira Evani
3 030.12.089 Edwin Maulana
4 030.12.165 Megawati
5 030.12.265 Susanti
6 030.13.026 Arief Muhammad
7 030.12.155 Marhani
8 030.13.130 Aisyah Rahmadani Ibnu
9 030.13.202 Vina Amalia
10 030.13.130 Mutia Alfinta Jayanti
11 030.13.075 Felda Andreane
12 030.13.134 Nadira Prishanti
- Teratai : - Mawar :

Nama Pasien : Ramli Tanapal

Usia : 61 tahun
Bangsal : Wijaya Kusuma

Keluhan utama: sesak napas sejak 3-4hari sebelum masuk RS

Keluhan tambahan: lemas (+) perut kembung (+) demam (-)
Riwayat penyakit sekarang: pasien sesak terus menerus sudah 3-4 hari, tidur harus
duduk, batuk berdahak tetapi OS tidak pernah memperhatikan warna dahaknya, DM sejak
2007 minum diamicron di pagi hari dan trajenta di malam hari. Memiliki penyakit
jantung sejak 1 tahun lalu dan teratur minum obat. Dulu merokok sejak muda dan baru
berhenti 3 tahun lalu, sangat gemar makan makanan berlemak tinggi sebelum didiagnosa
penyakit jantung.
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (-), diabetus mellitus (+), jantung (+)
Riwayat penyakit keluarga: diabetus mellitus (+), hipertensi (-), jantung (+)
Riwayat kebiasaan: merokok (-), kopi (-)
Riwayat pengobatan:

O:
Kesan Sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
BMI : BB 80kg/TB 173 cm Kesan : overweight
Tekanan Darah : 177/96 mmHg
Heart Rate : 108 x/menit
Respiratory Rate : 36 x/menit
Suhu : 36oC
SpO2 : 97 % %

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis :+/+
Sekret hidung :-
Nafas cuping hidung : -
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga: -
Oral hygiene :-
Kelainan uvula/faring: -
Tonsil : T1/T1
Pembesaran KGB :-
JVP :5+2

Thorax
Inspeksi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : terlihat (-)
Palpasi
- Simetris :+
- Kelainan :-
- Iktus kordis : Teraba (-)
- Vocal fremitus : simetris sama getaran sama kuat
- Thrill :-
Perkusi
- Hemithorax sonor : +/+
- Batas paru-hepar : ICS V garis midklavikularis kanan dengan suara redup
- Batas paru-lambung : ICS VIII garis axillaris anterior kiri dengan suara timpani
- Batas jantung sinistra : ICS V, 2 cm dari garis midklavikularis kiri
- Batas jantung dextra : ICS 3 hingga ICS 5 garis dternalis kanan
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler : +
 - Wheezing :-
- Ronkhi :-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :+

Abdomen
Inspeksi
- Simetris :+
- Acites :-
- Kelainan :-
Palpasi
- Defens Muscular : -
- Nyeri tekan :-
- Undulasi :-
- Oedem :-
- Teraba
o Hepar :-
o Murphy sign : -
o Lien :-
o Ballotement : -
- Kelainan :-
Auskultasi
- Bising Usus : 3 x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat :+
- Capillary Refill time : < 2 detik
- EDEMA : pada kedua tungkai
- Kelainan :-
EKG
A: CHF

P: IGD
 Vemplon
 O2 3 liter/menit
 Aspilet
 Clopidogrel 1x75 mg tab
 ISDN 1x5mg
 Ramipril 1x2,5 mg
 Amlodipin 1x10mg
 Lasik 2amp
 Dauer catheter
 Konsul dr Bambang Sp.JP ( CHF ok anterior MCI )
 Lasik 2x20 mg
 Spironolakton1x25mg
 Bisoprolol 1x1/4
 ISDN 3x5mg
 Clopidogrel 1x1
 Aspilet 1x1