DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Rumah sakit: Ruang:

Alamat Rumah Sakit: Bulan:
Sangat Sangat
No. Indikator Tindakan Baik Cukup Kurang
Baik Kurang
1. Cuci tangan  Air bersih mengalir
 Sabun cair
 Lap kering dan bersih
 Petugas tampak
mencuci tangan dan
mengeringkan tangan
 Melepas sarung tangan
setelah kontak dengan
pasien.
2. Alat Pelindung  Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Sarung tangan rumah
tangga
 Masker
 Gaun/Schort
 Pelindung Wajah
 Pelindung kaki
 Tutup kepala
3. Dekontaminasi  Larutan Klorin 0.5%
Alat  Wadah plastic
 Alat direndam dealam
klorin 10 menit.
 Alat steril disimpan
dalam wadah kering dan
bersih.
4. Pengelolaan  Wadah tahan tusukan
Alat Tajam  Isi wadah kurang dari ¾
penuh
 Tidak ada bagian tajam
yang keluar
 Jarum tidak
disarungkan
 Penyarungan satu
tangan
5. Limbah  Sampah dipisahkan
sesuai jenis
 Tidak ada sampah
terkontaminasi
 Incinerator dan atau
IPAL berfungsi dengan
baik
Keterangan:
SANGAT BAIK : ≥ 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK : 70-89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP : 60-69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG : 50-59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG: <50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

Melawi,…………………………
Mengetahui
IPCN

Ns. Agatha Fitria Astyarini, S.Kep