Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

VULNUS

Pengertian Asuhan Keperawatan Pada Kasus Vulnus

Asesmen Keperawatan 1. Kerusakan Integritas Jaringan

Subjektif:
Mayor: Minor:
- -

Objektif:
Mayor: Minor:
1. Kerusakan Jaringan 1. Nyeri
2. Pendarahan
3. Kemerahan

2. Kerusakan Integritas Kulit

Subjektif:
Mayor: Minor:
- -

Objektif:
Mayor: Minor:
1. Kerusakan kulit 2. Nyeri
3. Pendarahan
4. Kemerahan

3. Nyeri Akut
Subjektif:
Mayor: Minor:
- -

Objektif:
Mayor: Minor:
1. Tampak meringis 1. tekanan darah meningkat
2. Bersikap protektif ( 2. Pola nafas berubah
waspada, Menhindari 3. Nafsu makan Berubah
nyeri, dll) 4. Proses berfikir terganggu
3. Gelisah 5. Menarik diri
4. Frekuensi nadi meningkat 6. Berfokus pada diri sendiri
5. Sulit tidur

2. Resiko Infeksi
Faktor Resiko :
1. Penyakit kronis (ex: Diabetes Melitus)
2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organism pathogen ligkungan
5. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer
5.1 Gangguan peristaltic
5.2 Kerusakan integritas kulit
5.3 Perubahan sekresi pH
5.4 Penurunan kerja siliaris
5.5 Merokok
 6. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder
6.1 Penurunan hemoglobin
6.2 Imunosupresi
6.3 Leukopenia
6.4 Supresi respon inflamasi
6.5 Vaksinasi tidak adekuat

3. Resiko Pendarahan
Faktor resiko :
1. Trauma

4. Resiko Hipovolemia
Faktor resiko :
1. kehilangan cairan secara aktif

Diagnose keperawatan 1. Kerusakan Integritas Kulit

2. Kerusakan Integritas jaringan
3. Nyeri Akut
4. Resiko Infeksi
5. Resiko Pendarahan
6. Resiko Hipovolemia
KriteriaEvaluasi/Nursing 1. Kerusakan Integritas Jaringan
Outcome 1.1. Integritas Jaringan : Kulit dan Membran
Defenisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput
lendir
1. Tidak ada luka/lesi pada kulit
2. Perfusi jaringan baik
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulitdan
mencegah terjadinya cidera berulang
4. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
1.2. Penyembuhan Luka Primer
Defenisi : Tingkat regenerasi sel dan jaringan setelah penutupan luka
1. Memperkirakan kondisi luka
2. Memperkirakan tepi luka

1.3. Penyembuhan Luka Sekunder

Defenisi : Tingkat regenerasi sel dan jaringan pada luka terbuka
1. Granulasi
2. Pembentukan bekas luka
3. Ukuran luka berkurang

4. Kerusakan Integritas Kulit

4.1. Integritas Jaringan : Kulit dan Membran
Defenisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput
lendir
1. Tidak ada luka/lesi pada kulit
2. Perfusi jaringan baik
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulitdan
mencegah terjadinya cidera berulang
4. Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

5. Nyeri Akut
5.1. Kontrol Nyeri
Defenisi : tindakan pribadi yang mengontrol nyeri
1. Menggambarkan faktor penyebab nyeri
2. Menggunakan tindakan pencegahan
3. Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic
5.2. Tingkat Nyeri
Defenisi : keparahan dari nyeri yang diamati atau dilaporkan
1. Nyeri dilaporkan (skala nyeri)
2. Panjang priode nyeri
 3. Ekspresi wajah
4. Berkeringat berlebihan
5. Mengerang dan menagis
Intervensi Keperawatan 1. Kerusakan Integritas Jaringan
1.1. Menjahit Luka
Observasi:
1. Identifikasi alergi pasien terhadap anastesi, plester, betadin atau
cairan tropical lainnya
2. Identifikasi adanya riwayat keloid jika diperlukan
Mandiri:
1. Bersihkan area sekitar dengan cairan antiseptic
2. Gunakan tehnik steril
Edukasi:
1. Berikan pengetahuan pada pasien cara merawat jahitan dan tanda-
tanda infeksi
2. Beritahu pasien kapan harus kontrol luka
3. Beritau pada pasien proses pengobatan
Kolaborasi:
1. Rujuk luka dalam , luka diwajah, sendi atau luka potensial infeksi
pada dokter
2. Berikan anastesi

1.2. Perawatan Luka

Defenisi : Pencegahan Komplikasi Luka dan Peningkatan
Penyembuhan Luka
Observasi:
1. Monitor karakterisik luka (warna, ukuran dan bau)
2. Ukur luas luka
3. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
4. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
Mandiri:
1. Cukur rambut di sekitar area yang terkena, sesuai kebutuhan
2. Seingkirkan benda-benda yang tertanam pada luka (serpihan batu,
kaca kerikil logam, dll)
Edukasi:
1. Beritahu pasien atau keluarga cara perawatan luka di rumah
2. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien bila
ada tanda-tanda infeksi
Kolaborasi:
1. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dan tepat
2. Oleskan salap yang sesuai dengan kulit/lesi
3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
4. Pertahankan tehnik balutan steril ketika melakukan perawatan
luka
5. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase

2. Kerusakan Integritas Kulit

2.1. Perawatan Luka
Defenisi : Pencegahan Komplikasi Luka dan Peningkatan
Penyembuhan Luka
Observasi:
1. Monitor karakterisik luka (warna, ukuran dan bau)
2. Ukur luas luka
3. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
4. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
Mandiri:
1. Cukur rambut di sekitar area yang terkena, sesuai kebutuhan
2. Seingkirkan benda-benda yang tertanam pada luka (serpihan batu,
kaca kerikil logam, dll)
3.
 Edukasi:
1. Beritahu pasien atau keluarga cara perawatan luka di rumah
2. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien bila
ada tanda-tanda infeksi
Kolaborasi:
1. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
beracun dan tepat
2. Oleskan salap yang sesuai dengan kulit/lesi
3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
4. Pertahankan tehnik balutan steril ketika melakukan perawatan
luka
5. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase

3. Nyeri Akut
3.1. Manajemen Nyeri
Defenisi : Pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
Observasi:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara konferhensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
faktor pencetus nyeri
2. Observasi ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak
dapat berkomunikasi efektif
Mandiri:
1. Gunakan komunikasi terapeutik untuk menkaji pengalaman
nyeri
2. Eleminasi faktor-faktor lingkungan yang dapat memperberat
nyeri
3. Ajarkan tehnik non-farmakologi kolaborasi dalam menangani
nyeri
4. Monitor pengurangan nyeri pasien dalam interval spesifik
Edukasi:
1. Berikan informasi terhadap nyeri pasien
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik
yang tepat
2. Pastikan pemakaian analgetik dalam pengawasan

3.2. Pemberian analgseik

Defenisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi nyeri
atau menghilangkan nyeri
Observasi:
1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
Mandiri:
1. Evaluasi keefektifan dalam pemberian analgesic
Edukasi:
-
Kolaborasi:
1. Cek perintah pengobatan meliputi nama obat, dosis, frekuensi
obat analgesic yang diberikan
2. Cek riwayat alergi pasien
3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika
lebih dari satu diberikan
4. Berikan obat sesuai dengan tingkat keparahan nyeri
5. Evaluasi keefektifan dalam pemberian analgesic

Discharge Planning 1. Berikan pengetahuan pada pasiententang perawatan luka di rumah

2. Berikan pengetahuan pada pasien tanda-tanda infeksi pada luka pasien
3. Beri pengetahuan pada pasien tentang obat yang diberikan
4. Anjurkan pasien untuk control ulang luka pasien
 5. Berikan pengetahun pada pasien makanan yang dapat mempercepat
penyembuhan luka pasien

Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi

dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis Keperawatan yang telah ditetapkan.

Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Kepustakaan Bulecheck, GM., H.K., Dochterman & J.M., Wagner, C.M (Eds). 2013.
Nursing Interventions classification (NIC).St.Louis: Mosby Elsevier
Herdman, T.H. & Kamisurur, S.(Eds).2014. NANDA international Nursing
Diagnosis; Definision & Clasifications, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell.
Moorhead,S.,Johnson & M.L.,Swanson,E (EDS). 2013. Nursing Outcome
Clasifications (NOC). St.Louis : Mosby Elsavier.
Tim Pokja SDKI DPD PPNI .2017. standar diagnosis keperawatan
Indonesia : Defenisi dan indicator diagnosis (edisi 1). Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia