PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIGANDAMEKAR
Jln Raya Panawuan - Bunigeulis Kec. Cigandamekar Kab. Kuningan 45556
CIGANDAMEKAR

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ( IMUNISASI )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………...………………………………… Umur : ………………...th
Alamat : …………………………………………………………………..........
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari Anak :
Nama : ……...…………………………………… Umur : ………………...th
Alamat : …………………………………………………………………..........
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan IMUNISASI BIAS DT/Td yang akan dilakukan oleh ................................
maka kami menyatakan menolak/keberatan atas tindakan tersebut dengan alasan
......................................................................................................................................................
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya
imunisasi tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang
akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

......................,…………………….20....
Yang memberi penjelasan Pukul :………………….WIB
.......................................... Orang tua

...................................... .......................................

Saksi

……………………………..