Form model D.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Witana Harja Komp. Sasmita Jaya No. 27, Pamulang Telp : 021 7441557 Fax : 7441236

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI :
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P *)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. Jabatan :
6. SK Terakhir. Dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai *)3 :
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***)
8. Agama/Kebangsaan : ISLAM
9. Alamat Lengkap :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya :
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : PNSD
12. Digaji menurut
- SK. Dari/Tgl./Nomor*)4 : KGB TERAKHIR YAHHHH
- Gaji Pokok :
13. Terhitung Mulai Berlaku :
14. Besarnya Penghasilan :
15. Jabatan Struktural/Fungsional :
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Jiwa
17. Masa Kerja Golongan : …. tahun …. bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : …… tahun ……. bulan

KETERANGAN :

*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpl. = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu
 A. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PUTUSAN PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus anak angkat)
1
2
3

B. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

FOTO 2 X 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid

NIP. 19690204 199003 1 006
 Form model D.K

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Witana Harja Komp. Sasmita Jaya No. 27, Pamulang Telp : 021 7441557 Fax : 7441236

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Witanaharja Komp. Sasmita Jaya Pamulang
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
PEMBUATAN DAFTAR GAJI :
II. DATA PEGAWAI :
19. Nama Lengkap : Nuruddin Achyan, SKM
20. N.I.P *)2 : 19790917 201101 1 001
21. Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 17 September 1979
22. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda /IIIA
23. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
24. SK Terakhir. Dari/Tanggal/Nomor : SETDA/14-01-2011/813/Kep-8-Huk/2011
- terhitung mulai *)3 : 01 Januari 2011
25. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita ***)
26. Agama/Kebangsaan : ISLAM
27. Alamat Lengkap : Porisgaga Baru Rt 04/01 No. 66
Kelurahan : Porisgaga Baru
Kecamatan : Batuceper
Kabupaten/Kotamadya : Kota Tangerang
28. Jenis Kepegawaian : PNSD
29. Status Kepegawaian : PNSD
30. Digaji menurut
- SK. Dari/Tgl./Nomor*)4 : SETDA/14-01-2011/813/Kep-8-Huk/2011
- Gaji Pokok : Rp. 1.743.400 x 80% = Rp. 1.394.720,-
31. Terhitung Mulai Berlaku : 01 Januari 2011
32. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.394.720,-
33. Jabatan Struktural/Fungsional : Struktural
34. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Jiwa
35. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
36. Masa Kerja Keseluruhan : 00 tahun 00 bulan

KETERANGAN :

*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang)
4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk.I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpl. = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
C. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
ISTRI/SUAMI TANDA TANGAN
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
KE ISTRI/SUAMI
1 Fuji Astuti 29 Maret 1983 PNS 19830329 201101 2 006 03 Juni 2007 1 Rp. 1.394.720,-

D. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum menjadi pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
PUTUSAN
JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
No NAMA ANAK TEMPAT/TGL LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU PENGADILAN (Khusus
KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH
anak angkat)
1 Syukron Amin Achyan Tangerang, 06/07/2008 Kandung Nuruddin Achyan – Fuji Astuti Laki-laki dapat Belum sekolah
2 Jabal Noor Achyan Tangerang, 01/02/2012 Kandung Nuruddin Achyan – Fuji Astuti Laki-laki belum Belum sekolah
3

E. SPESIMEN PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF

FOTO 2 X 3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tangerang Selatan,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Pegawai yang bersangkutan

H. Dadang, S.Ip, M.Epid Nuruddin Achyan, SKM

NIP. 19690204 199003 1 006 NIP.19790917 201101 1 001