ANKILOSIS SPONDILITIS

Definisi
Spondilitis ankilosa (SA) merupakan penyakit jaringan ikat yang
ditandai dengan peradangan pada tulang belakang dan sendi-sendi yang
besar, menyebabkan kekakuan progresif,nyeri dan dengan penyebab yang
tidak diketahui. Penyakit ini dapat melibatkan sendi-sendi perifer, sinovia, dan
rawan sendi, serta terjadi osifikasi tendon dan ligamen yang akan
mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Terserangnya sendi sakroiliaka
merupakan tanda khas penyakit ini. Ankilosis vertebra biasanya terjadi pada
stadium lanjut dan jarang terjadi pada penderita yang gejalanya ringan.
Nama lain SA adalah Marie Strumpell disease atau Bechterew's disease.1

Etiologi
Meskipun secara tepatnya penyebab ankilosing spondilitis tidak
diketahui (idiopatik), namun faktor predisposisi genetik memegang peranan
penting terjadinya ankilosis spondilitis. Penyakit ini sering ditemukan pada
kelompok keluarga dengan gen HLA B-27. Menurut penelitian didapatkan
90% pada pasien ankilosis spondilitis memiliki gen HLA B-27 tersebut.
Meskipun demikian tidak setiap orang dengan HLA B-27 menderita spondilitis
1
ankilosis sehingga diduga ada faktor pemicu lainnya.

Pathogenesis
Penyakit ini diawali dengan suatu peradangan pada sendi vertebra
atau sendi sakroiliaka yang terjadinya karena idiopatik, lalu terjadi osifikasi
pada ligament sekitarnya. Sehingga terjadi kekakuan dan nyeri. 1,3
Berbeda dengan rheumatoid arthritis yang menyerang membran
sinovial, ankylosing spondylitis menyerang bagian dari insersi tendon,
ligamen, fascia dan jaringan fibrosa kapsul sendi dan dinamakan "entheses".
Proses patologisnya adalah salah satu proses fibrosis progresif dan
pengerasan dalam jaringan lunak periarticular: yang dinamakan proses
"enthesopathy".1,3
Entesitis, baik di aksial dan kerangka apendikular, adalah fitur
patologis utama dari spondyloarthritis. Enthesis adalah keadaan di mana
tendon atau ligamen melekat pada tulang. Pada keadaan ini biasanya
berkembang edema tulang diikuti oleh erosi, dilanjutkan osifikasi, akhirnya
ankilosis. Peradangan sendi sacroiliaca diikuti oleh ankilosis. Pada tulang
belakang, kita dapat melihat peradangan di persimpangan fibrosis anulus dari
diskus tulang rawan dengan margin tulang vertebra. Pada akhirnya, ini
menyebabkan pembentukan syndesmophytes, dengan bridging yang
mengarah ke penampilan radiografi dari tulang belakang bamboo. Spinal
facet joint menunjukkan sinovitis diikuti oleh ankilosis. 1,3
Gejala Klinis
Peradangan ringan sampai menengah biasanya bergantian dengan
periode tanpa gejala. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri
punggung, yang intensitasnya bervariasi dari satu episode ke episode lainnya
dan bervariasi pada setiap penderita. Nyeri sering memburuk di malam hari. 4,5
Kekakuan di pagi hari yang akan hilang jika penderita melakukan
aktivitas,juga sering ditemukan. Nyeri punggung dan kejang otot-ototnya
seringkali bisa berkurang jika penderita membungkukkan badannya ke
depan. Karena itu penderita sering mengambil posisi membungkuk, yang
bisa menyebabkan bungkuk menetap bila tidak diobati. 4,5

Pasien dengan ankylosing spondylitis

mempengaruhi tulang belakang leher dan
dada atas. Tulang punggung pasien telah
menyatu dalam posisi tertekuk.

Pada penderita lainnya, tulang belakang dengan jelas tampak lurus

dan kaku. Nyeri punggung bisa disertai dengan hilangnya nafsu makan,
penurunan berat badan, kelemahan dan anemia. 4,5

Jika sendi yang menghubungkan tulang iga dan tulang belakang

meradang, rasa nyeri akan membatasi kemampuan dada untuk
mengembang dan untuk menarik nafas dalam. Kadang-kadang nyeri dimulai
4,5
di sendi yang besar, seperti panggul, lutut dan bahu.
Sepertiga penderita mengalami serangan berulang dari peradangan
mata (iritisakut),yang biasanya tidak mengganggu penglihatan. Pada
penderita lainnya, peradangan bisa menyerang katup jantung. Jika kerusakan
tulang belakang menekan saraf atau urat saraf tulang belakang, bisa timbul
mati rasa, kelemahan atau nyeri di daerah yang dipersarafinya. 4,5
Sindroma kauda equina (Sindroma Ekor Kuda) merupakan komplikasi
yang jarang, berupa gejala yang timbul jika kolumna tulang belakang yang
meradang, menekan sejumlah saraf yang berjalan dibawah ujung urat saraf
tulang belakang. Gejalanya berupa impotensi, inkontinensia uri di malamhari,
sensasi yang berkurang pada kandung kemih dan rektum dan hilangnya
refleks mata kaki. 4,5

Manifestasi pada Tulang.

Keluhan yang umum dan karakteristik awal penyakit ialah nyeri

pinggang dan sering menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih dari 3
bulan, disertai dengan kaku pinggang pada pagi hari, dan membaik dengan
aktivitas fisik atau bila dikompres air panas. Nyeri pinggang biasanya tumpul
dan sukar ditentukan lokasinya, dapat unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral
biasanya menetap, beberapa bulan kemudian daerah pinggang bawah
menjadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebih terasa seperti nyeri bokong dan
bertambah hebat bila batuk, bersin, atau pinggang mendadak terpuntir.
Inaktivitas lama akan menambah gejala nyeri dan kaku. Keluhan nyeri dan
kaku pinggang merupakan keluhan dari 75% kasus di klinik. Nyeri tulang
juksta-artikular dapat menjadi keluhan utama, misalnya entesis yang dapat
menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus spinosus, krista
iliaka, trokanter mayor, tuberositas tibia atau tumit. Keluhan lain dapat berasal
dari sendi kostovertebra dan manubriosternal yang menyebabkan keluhan
4,5
nyeri dada, sering disalahdiagnosiskan sebagai angina.

Manifestasi di Luar Tulang

Manifestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan

sindroma kauda ekuina. Manifestasi di luar tulang yang paling sering adalah
uveitis anterior akut, biasanya unilateral, dan ditemukan 25--30% pada
penderita SA dengan gejala nyeri, lakrimasi, fotofobia, dan penglihatan kabur.
Manifestasi pada jantung dapat berupa aorta insufisiensi, dilatasi pangkal
aorta, jantung membesar, dan gangguan konduksi. Pada paru dapat terjadi
fibrosis, umumnya setelah 20 tahun menderita SA, dengan lokasi pada
bagian atas, biasanya bilateral, dan tampak bercak-bercak linier pada
4,5
pemeriksaan radiologis, menyerupai tuberculosis.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pola gejala-gejalanya dan foto
rontgen dari tulang belakang dan sendi yang terkena, dimana bisa dilihat
adanya erosi pada persendian antara tulang belakang dan tulang panggul
(sendi sakroiliaka) dan pembentukan jembatan antara tulang belakang, yang
menyebabkan kekakuan pada tulang belakang. Laju endap darah cenderung
meningkat. Pada 90% penderita ditemukan gen spesifik HLA-B27. 1,6
Roma, 1961

Kriteria klinik
 1. Nyeri pinggang dan kekakuan > 3 bulan, yang tidak reda dengan
istirahat

2. Nyeri dan kekaknan pada regio thorax

3. Gerak terbatas pada vertebra lumbalis

4. Expansi dada terbatas

5. Riwayat atau adanya bukti dari iritis atau akibatnya

Kriteria Radiologik
Tampak adanya perubahan sacroiliac bilateral merupakan ciri SA
(ini harus disingkirkan OA bilateral dan sendi sacroiliac)

New York 1966

Kriteria klinik
1. Terbatasnya gerak dari vertebra lumbalis, dalam semua tiga bidang
flexi. anterior, flexi-lateral dan extensi

2. Nyeri pada sendi dorsolumbJ atau pada vertebra lumbalis.

3. Terbatasnya expansi dada = 2,5cm, diukur pada ketinggian spatium

intercostale ke 4.
Kualitas (grading) radiologik: Normal = 0; suggestive = 1; minimal saroilitis =
2; moderat sacroilitis = 3; Ankylosis = 4.

Diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan:

1. Gambaran radiografi sakmiliitis bilateral derajat 3-4 ditambah 1 atau
lebih kriteria di atas, atau
 2. Gambaran radiografi sakroiliitis unilateral derajat 3-4 atau sakroilitis
bilateral derajat 2 dtambah kriteria 1 atau kriteria 2+3.
Diagnosis kemungkman SA (probable) ditegakkan berdasarkan: Gambaran
radiografi sakroiliitis derajat 3-4, tanpa disertai kriteria tersebut di atas.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada uji diagnostik yang spesifik. Terdapat anemia normositik
ringan dan laju endap darah ynag meninggi. Faktor reuma negatif. HLA-
5
B27 pada keadaan tertentu dapat membantu diagnosis.
2. Pemeriksaan radiologi 1

 Lesi awal terjadi pada sacroiliac joint, menyebabkan sacroilitis

bilateral. ada 6 tahap:
 sendi sacroiliac awalnya melebar sebelum menyempit
  subchondral bony erosions pada sisi illiac dari sendi
 diikuti o/ subchondral sclerosis dan bony proliferation
 bony fusion
 thin sacroiliac joint, atau tdk tampak

 Pada vertebrae, awalnya terjadi terjadi erosi pada ujung superior

dan inferior corpus vertebrae aspek anterior (romanus sign),
 Kemudian akan terjadi osseos proliferation dan reactive sclerosis
(shiny corner sign).
 osifikasi dari lig. longitudinal anterior (squarring vertebrae).
 Pembentukan syndesmophyte sehingga menjembatani corpus2
vertebrae dan osifikasi dr ligamen2 paravertebral (bamboo spine).
 Osifikasi dari lig. supra dan interspinosus (dagger sign).
 Pada tahap advance, dapat terjadi question mark posture
(vertebrae cervical hiperextensi, kiphosis pd vertebrae thorax, loss
of lumbal lordosis
Pengobatan
Tujuan perawatan untuk ankilosis spondilitis hampir sama dengan
rheumatoid arthritis:
1. Pertimbangan psikologis
Perlu diinformasikan bahwa kurang dari sepertiga orang
dewasa muda akan berkembang ankilosis spondilitis (gambaran
ankilosis spondilitis).mereka juga membutuhkan dukungan psikologis
dalam menerima pentingnya perkembangan bentuk tubuh yang lebih
baik dan harus melakukan exercise setiap hari.
2. Terapi obat-obatan
Meskipun salisilat adalah obat paling aman dari golongan anti
inflamasi non-steroid (AINS), tetapi biasanya tidak begitu efektif pada
ankilosis spondilitis. Dari banyak NSAID yang tersedia, indometasin lebih
tepat. Meskipun demikian pada masa yang akan datang, dapat digantikan
oleh obat yang lebih baru. Pada pasien dimana indometasin tidak dapat
ditolelir dengan baik, phenylbutazone dapat digunakan. Perlu diwaspadai
 karena toksisitas jangka panjang menyebabkan depresi sumsung tulang dan
ulkus peptikum. Kortikosteroid efektif pada penyakit ini.
3. Terapi radiasi
Terapi radiasi dapat mengurangi rasa sakit. Terapi terapi radiasi tidak lagi
direkomendasikan sejak terbukti berpotensial menginduksi anemia aplastik
atau leukemia.
4. Peralatan ortopedi
Contohnya : spinal braces untuk mencegah fleksi deformitas pada tulang
belakang.
 5. Terapi fisik
Terapi fisik penting untuk melatih mengurangi rasa nyeri. Terapi ini dilakukan
selama hidupnya. berenang dapat bermanfaat sebagai terapi fisik.
6. Operasi bedah ortopedi
Tujuan utama terapi bedah adalah untuk mencegah deformitas tulang
belakang yang lebih berat.

Prognosis
Prognosis dari SA sangat bervariasi dan susah diprediksi. Secara
umum, penderita lebih cenderung dengan pergerakan yang normal daripada
timbulnya restriksi berat. Keterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan
determinan penting dalam menentukan prognosis. Beberapa survei
epidemiologis menunjukkan bahwa apabila penyakitnya ringan, berkurangnya
pergerakan spinal yang ringan, dan berlangsung dalam 10 tahun pertama
maka perkembangan penyakitnya tidak akan memberat. Keterlibatan sendi-
sendi perifer yang berat menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar
penderita dengan SA memperlihatkan keluhan serta perlangsungan yang
ringan dan dapat dikontrol sehingga dapat menjalankan tugas dan kehidupan
sosial dengan baik. 6,7
Secara umum, wanita lebih ringan dan jarang progresif serta lebih
banyak memperlihatkan keterlibatan sendi-sendi perifer. Sebaliknya, bamboo
spine lebih sering terlihat pada pria. Terdapat dua gambaran yang secara
langsung berpengaruh terhadap morbiditas, mortalitas, dan prognosis.
Keduanya dianggap sebagai akibat dari trauma, baik yang tidak disadari
maupun trauma berat. Awalnya, terjadi lesi destruksi pada salah satu
diskovertebra, biasa terjadi pada segmen spinal yang bisa dilokalisir, dan
ditandai dengan nyeri akut atau berkurangnya tinggi badan yang mendadak.
Skintigrafi dan tomografi tulang memperlihatkan kelainan, baik elemen
anterior maupun posterior. Imobilisasi yang tepat dan diperpanjang dapat
memberikan penyembuhan pada sebagian besar kasus. Komplikasi kedua
yang menyusul trauma berat maupun yang ringan berupa fraktur yang dapat
6,7
menyebabkan koropresi komplit atau inkomplit.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Greenspan A, orthopedic Imaging a practical approach. 5 th ed.

London : wolters kluwer.

2. Apley A Graham, Solomon Louis. Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures. 6th ed. London: English Book Society/Butterworths, 41-43