BERITA ACARA SERAH TERIMA PENDAFTARAN

CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

Berita acara ini dibuat pada tanggal : 14 bulan Desember tahun 2017, dengan ini saya
MUZHAFIR, S.Ag (Kepala Sekolah) dari MTs Nurul Huda Grogol Masangan
Bungah Gresik selanjutnya disebut pihak pertama menyatakan bahwa data calon
peserta Ujian Nasional yang terakhir dikirimkan pada tanggal
……….bulan…………tahun……. sudah saya periksa kebenaran dan kemutakhiran
datanya sesuai dengan fakta di lapangan tanpa ada rekayasa dan saya bertanggung
jawab jika kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan
dengan fakta, saya siap menerima sanksi moral, sanksi administrasi dan sanksi hukum
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.

Selanjutnya Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota yang diwakili Ketua KK-Datadik

dan Ketua Panitia Ujian Nasional yang selanjutnya disebut pihak kedua, telah
menerima daftar calon perserta calon ujian nasional yang telah disahkan oleh
Pengawas Madrasah dan diserahkan oleh pihak pertama pada :

Hari :
Tanggal :
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Jurusan Laki-laki Perempuan

Jumlah Siswa

Penanggung Jawab Pihak Pertama Mengetahui

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah