PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KOP SURAT PUSKESMAS

Jalan Aruji Kartawinata No. 21 Telp. (0232) 871149 Kuningan 45511

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PEKERJAAN PENGADAAN KOMPUTER
Nomor : 440 / 1546 / PKM...../ 2015

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima
Belas ( 21-05-2015 ) kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. .............................. ( PEJABAT PEMERIKSA PUSKESMAS )

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan berdasarkan Keputusan Kepala uptd

Puskesmas ...............................Kabupaten Kuningan, telah memeriksa hasil
pekerjaan yang diserahkan oleh Toko Zigma Computer yang beralamat di RT. 008 /
02 Desa Padarek Kec. Kramatmulya Kab.Kuningan berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : 440 / 1118 / PKM......../ 2015
tanggal 21 April 2015
2. Surat Pesanan ( SP ) Nomor : 440 / 1119 / PKM......../ 2015 tanggal 21 April
2015
dengan kesimpulan sebagai berikut :
Barang Lengkap dan Baik Sesuai Surat Perintah Kerja ( SPK )
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 ( Tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

PIHAK KEDUA : PIHAK KESATU :

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
TOKO ZIGMA COMPUTER

CUCU SUPRIATNA NAMA

Pimpinan NIP. ......................................

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ...........................
Kabupaten Kuningan

NAMA
NIP ........................................

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan/ Penerimaan Hasil Pekerjaan

 Nomor : 440 / 866 / pkm....../ 2015
Tanggal : 21 Mei 2015

No Nama Barang Jumlah Satuan Merk/ Type Keterangan

SESUAI

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Toko Zigma Computer

CUCU SUPRIATNA NAMA

Pimpinan NIP. ..........................................

Mengetahui
Kepala UPTD PUSKESMAS ......................
Kabupaten Kuningan

NAMA
NIP. ...........................................