Journal Reading

Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial

Keratitis

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Program Pendidikan

Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Mata
di RSUD Caruban

Oleh:
Sassi Buginindya 10711215
Irnayati Rahman 10711060

Pembimbing:
dr. M. Rizal Achijar, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2015
Judul : Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial
Keratitis

Nama jurnal : JAMA Ophtalmology

Peneliti : Kathryn J. Ray et al

Tahun : 2014

P Pasien dengan keratitis bakterial

I Pemberian topikal kortikosteroid earlier (2-3 hari)

C Pemberian topikal kortikoteroid later (4 hari atau lebih) atau placebo

O Apakah tambahan pemberian topikal kortikosteroid dalam 2-3 hari pada keratitis
bakterial memberikan hasil BSCVA yang lebih baik daripada pemberian topikal
kortikosteroid 4 hari atau lebih atau placebo ?

RESUME JURNAL
Abstrak
Importance : Pembentukan skar dari keratitis bakterial menjadi penyebab utama
hilangnya penglihatan
Objective : Menentukan apakah kortikosteroid topikal bermanfaat sebagai terapi
tambahan untuk keratitis bakterial bila diberikan lebih awal sejak infeksi.
Design, setting and participants : Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT) adalah
penelitian terandomisasi, double masked, placebo-controlled tria; yang secara
keseluruhan menemukan bahwa tidak ada efek dalam menambahkan topikal
kortikosteroid pada topikal moxifloxacin hydrochloride pada keratitis bakterial. Disini,
kami meneliti waktu pemberian kortikosteroid pada analisis subgrup SCUT. Kami
menentukan pemberian kortikosteroid (vs placebo) sebagai tambahan setelah 2-3 hari
antibiotik topikal dan pemberian lebih lambat setelah 4 hari topikal antibiotik
Main outcomes and measures : Kami meneliti efek atopikal kortikosteroid (vs placebo)
pada 3 bulan best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA) pada pasien yang menerima
kortikosteroid awal vs lambat. Analisis lenih lanjut dijelaskan pada subgrup pasien
dengan non-Nocardia keratitis dan mereka yang tanpa diberi topikal antibiotik sebelum
penelitian.
Results : Pasien yang diterapi dengan topikal kortikosteroid sebagai terapi tambahan
dalam 2-3 hari terapi antibiotik mendapatkan 1-line lebih baik akuitas visual pada 3 bulan
daripada mereka yang diberi placebo. Pada pasien yang mendapat 4 atau lebih mendapat
antibiotik sebelum kortikosteroid, efeknya tidak signifikan, pasien mendapat 1-line lbih
buruk akuitas visual dalam 3 bulan dibanding placebo. Pasien dengan keratitis non-
Nocardia dan mereka yang tidak mendapat antibiotik sebelum penelitian SCUT
menunjukkan perbaikan signifikan pada BSCVA dalam 3 bulan bila kortikosteroid
diberikan lebih awal daripadal lebih terlambat.
Conclusion and relevance : Terdapat manfaat pada terapi kortikoteroid topikal bila
aplikasi diberikan lebih awal pada ulkus kornea bakterial.

Ketika mengobati infeksi bakterial aerobik, pemberian tambahan topikal kortikosteroid

pada topikal antibiotik masih menjadi kontroversial bagi para ophthalmologists. Terdapat
penelitian terandomisasi terdahulu yang membandingkan kostrikosteroid dengan placebo
dan ditemukan tidak ada perbedaan pada best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA)
dalam 3 bulan. Pada penelitian yang sama terdapat manfaat pada penggunaan
kortikosteroid dalam subgrup dengan ulkus yang lebih parah dan pada BSCVA 12 bulan
pada pasien dengan ulkus yang disebabkan spesies non-Nocardia.
Disini, kami menggunakan hasil untuk menentukan bila durasi topikal antibiotik sebelum
memberikan tambahan topikal kortikosteroid sebagai prediktor kesuksesan kombinasi
kortikosteroid-antibiotik

Metode
SCUT adalah penelitian terandomisasi, double-masked, placebo-controlled menentukan
efek tambahan topikal kortikoteroid pada keratitis bakterial di 2 pusat di Amerika dan 1
pusat di India. Dari 500 pasien yang ikut serta, 8 tereksklusi karena hilang data dari
durasi terapi antibiotik sebelum menerima kortikosteroid atau placbo. Pasien dengan
ulkus kornea yang telah diskrining langsung diterapi moxifloxacin hydrochloride tiap jam
saat pasien terjaga selama 48 jam pertama, lalu tiap 2 jam sampai ikut serta waktu
penelitian. Pasien ikut serta penelitian dalam 2-6 hari setelah skrining jika kultur bakteri
nya positif. Kami membandingkan BSCVA dalam 3 bulan pada pasien dengan earlier (2-3
hari) vs later (4 or more days) tambahan kotrikosteroid atau placebo.
Kami juga membandingkan efek terapi pada pasien dengan ulkus parah, sedang,
dan ringan dimana kategori severe adalah dapat menghitung jari; sedang adalah 20/40
hingga 20/800; dan ringan adalah <20/40. Kami juga membandingkan BSCVA 3 bulan
antara kortikosteroid early vs later atau placebo pada pasien keratitis non-Nocardia dan
mereka yang tidak mendapat antibiotik sebelum penelitian.

Analisis Statistik
Karakteristik dasar pasien dengan pemberian earlier vs later tambahan kostikosteroid
atau placebo dibandingkan menggunakan Fisher exact test untuk variabel kategorikal dan
Wilcoxon rank sum test untuk variabel kontinyu. Tiga bulan BSCVA diteliti dengan
model regresi linear multiple termasuk terapi penelitian (kortikosteroid vs placebo),
waktu pemberian kortikosteroid atau placebo ( 2-3 hari vs 4 hari atau lebih) dan interaksi
terapi penelitian. Semua P value secara 2 sisi dan semua analisis menggunakan Stata
versi 10.0

Hasil
Hasil dari model regresi linear multiple termasuk treatment arm (kortkosteroid vs
placebo), early vs later tambahan kortikosteroid atau placebo, dan interaksi terapi studi
pada waktu administrasi, ditunjukkan pada tabel 3. Terdapat hasil signifikan pada
interaksi (P-0.01) mengindikasikan efek terapi dapat bergantung pada waktu administrasi.
Pada pasien yang menerima kortikosteroid atau placebo lebih awal, penggunaan
kortikosteroid berhubungan denga perbaikan BSCVA (p=0.01) dibandingkan dengan grup
placebo. Pada pasien yang diberikan kortiksoteroid atau placeo lebih terlambat, efeknya
tidak signifikan; pasien yang diberikan kortikosteroid mendapat 1-line lebih buruk
akuitas visual nya daripada pasien dengan placebo (p=0.14). BSCVA pada administrasi
kortikosteroid earlier vs later atau placebo tidakk ada perbedaan (p=0.62).
Pada pasien dengan ulkus yang parah, kortikosteroid menghasilkan 3-line
perbaikan pada akuitas visual dibandingkan yang mendapat placebo dalam 2-3 hari
(p=0.02). Pada apsien dengan kategori ini yang diberikan kortikosteroid atau placebo
terlambat, pada yang menerima kortikosteroid menunjukkan 2-line perbaikan akuitas
visual walaupun tidak signifikan (p=0.17). Ulkus sedang, early vs placebo (p=0.09)
sedangkan later vs placebo (p=0.01). Ulkus ringan, early vs placebo (p=0.70) sedangkan
later vs placebo (p=0.03).
Dari 450 pasien yang mendapat BSCVA, 400 pasien memiliki ulkus non-Nocardia
keratitis, dimana 289 menerima kortikosteroid atau placebo dalam 2-3 hari sedangkan
111 diberikan kortikosteroid atau placebo dengan rata-rata 5.8 hari. Pasien dengan
administrasi earlier mendapat perbaikan dalam 3 bulan dengan terapi kortikosteroid
daripada yang mendapat placebo (p=0.01) sementara administrasi yang lebih lambat
menunjukkan tidak ada perbedaan efek kortikosteroid (p=0.45).

Diskusi
SCUT adalah penelitian yang cukup besar dengan 500 pasien, terandomisasi yang
tidak menunjukkan perbedaan keseluruhan dari akuitas visual selama 3 bulan dengan
tambahan kortikosteroid pada keratitis bakterial. Walaupun tidak signifikan, analisis
menunjukkan bahwa pasien yang menerima administrasi lebih terlambat menunjukkan
perbaikan dengan placebo vs kortikosteroid. Kami percaya bahwa ini karena tidak
seimbangnya pasien keratitis Nocardia mendapat durasi yang lebih lama dari antibiotik
sebelum terapi. Pasien dengan keratitis Nocardia seharusnya dibedakan dari bakteria lain,
disini ketika kami membuang pasien dengan keratitis Nocarnia dari model regresi linear
multiple, kortikosteroid bermanfaat ketika diberikan lebih awal dan netral jika diberikan
lebih lambat.
Durasi simptom yang lebih lama, ukuran infiltrat skar, dan proporsi lebih banyak
dari spesias Nocardia vs non-Nocardia ditemukan pada grup pasien yang menerima
antibiotik 4 hari atau lebih sebelum menerima kortikosteroid atau placebo.
Ketidakseimbangan ini menyarannkan bahwa pasien yang tidak sembuh sebaiknya
mendapat perawatan tersier selanjutnya. Kontrol analisis karakteristik ini tidak mengubah
hasil secara substansial.

Kesimpulan
Kami menunjukkan bukti bahwa pemberian kortikosteroid lebih awal dapat menjadi
prediktor kesuksesan kombinasi kortikosteroid-antibiotik pada keratitis bakterial. Karena
ini adalah analasis sub grup tidak terspesifikasi dan hasil keseluruhan adalah null, hasil
subgrup seharusnya menjadi dipertimbangkan. Penggunaan kortikosteroid telah
menunjukkan berhubungan dengan hasil yang lebih buruk pada keratitis disebabkan oleh
jamur dan Acanthamoeba. Hasil ini menunjukkan bahwa kultur mikrobiologi dapat
didapatkan lebih cepat untuk menghasilkan manfaat visual dari topikal kortikosteroid.
Tidak semua subgrup terpsesifikasi, dan perubahan pada praktik klinis tidak
terekomendasi. Penelitian klinis terandomisasi berdasar stain Gram daripada hasil kultur
bakterial, sebagaimana skrining pada pre enrollment untuk terapi antibiotik dibutuhkan
untuk mengkonfirmasi kemungkinan bahwa administrasi kortikosteroid lebih awal
sebagai tambahan terapi menghasilkan perbaikan visual akuitas.