Laporan Kasus DBD
Laporan Kasus DBD
DISUSUN OLEH :
Andhitya WP Teibang
1620221216
PEMBIMBING :
dr. Endang Prasetyowati, Sp.A
Dalam kesempatan ini puji dan syukur penulis hanturkan kehadirat Allah
SWT atas rahmat, nikmat, serta hidayah Nya dalam penulisan tugas laporan kasus
ini. Serta salawat serta salam senantiasa tercurah kepada nabi Muhammad SAW
dan keluarganya serta para sahabat. Tugas laporan kasus yang berjudul Demam
Berdarah Dengue Derajat 2 dan Gizi Baik dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Endang Prasetyowati, Sp.A selaku pembimbing kepaniteraan klinik
anak RSUD Ambarawa.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan
makalah ini, oleh karena itu peneliti memohon maaf yang sebesar-besarnya.
Semoga makalah yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan
negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang akan datang.
Ambarawa, Januari 2018
Penulis
1
PENGESAHAN
Pembimbing
Ditetapkan di : Ambarawa
Tanggal : 2 Februari 2018
2
BAB I
STATUS PASIEN
3
penurun panas namun demam hanya turun selama + 4 jam lalu kemudian
demam naik lagi.
2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada perutnya terasa sangat hebat dan
demam terasa semakin tinggi, akhirnya orang tua pasien memutuskan
untuk membawa pasien ke puskesmas, pasien dibawa ke dokter umum,
dan diberikan obat penurun panas, dan antibiotik untuk mengurangi nyeri
perutnya dan menurunkan demamnya, mual dan muntah tidak berkurang
setelah minum obat, demam dirasa tetap tinggi, pasien tidak timbul bercak-
bercak kemerahan pada lengan bawah dan kaki, tidak ada gusi berdarah,
tidak ada mimisan.
1 hari SMRS pasien merasakan demamnya semakin tinggi, disertai
keringat yang banyak, tidak menggigil, sakit kepala mulai dirasakan
menyeluruh, timbul bercak-bercak kemerahan pada lengan bawah dan
kaki, mimisan dua kali.
Beberapa jam SMRS, pasien merasa demam tinggi tidak ada perbaikan
sehingga ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Poliklinik
Anak RSUD Ambarawa.
Menurut orang tua pasien di keluarga dan lingkungan sekitar seperti
tetangga tidak ada yang menderita demam berdarah, pasien juga tidak
memiliki riwayat berpergian ke luar kota atau luar pulau sebelum
terjadinya demam. Pasien mengatakan tidak suka jajan sembarangan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah sakit DBD sebelumnya, kejang (-), penyakit paru (-),
penyakit jantung bawaan (-), Alergi makanan dan obat (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa disangkal, Hipertensi (-), DM (-), penyakit paru (-),
penyakit jantung (-). Pasien merupakan anak perempuan pertama dari dua
bersaudara.
4
Genogram Keluarga Pasien
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat untuk mengatasi demam, namun belum ada perbaikan.
Riwayat Kehamilan Ibu :
Morbiditas kehamilan : selama masa kehamilan, ibu pasien menyatakan
bahwa dalam keadaan sehat, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak
mengkonsumsi obat-obatan dan tidak merokok.
Perawatan antenatal : rutin dilakukan satu kali pada Trimester I, dua kali
pada Trimester II dan tiga kali pada Trimester III ke bidan. Dan di USG
pada usia 7 bulan.
G1P1A0
Kesimpulan : Tidak ditemukan adanya riwayat kelainan pada kehamilan
Riwayat Kelahiran :
o Tempat Bersalin : Tempat bersalin bidan
o Penolong : Bidan
o Cara persalinan : Spontan
o Berat Badan Lahir : 3100 gram
o Masa Gestasi : 38 minggu (aterm)
o Keadaan Setelah Lahir : Langsung menangis, tidak pucat dan
tidak kuning.
o Kelainan Bawaan : Tidak Ada
o Anak ke : 1 dari 2 bersaudara
Kesimpulan : tidak ditemukan adanya riwayat kelainan pada kelahiran.
5
Riwayat Perkembangan :
- Motorik Kasar
1. Tengkurap : ibu lupa
2. Duduk : ibu lupa
3. Berdiri : ibu lupa
4. Berjalan : kurang lebih umur 1 tahun
- Bahasa
Bicara : kurang lebih umur 1 tahun
- Motorik halus dan kognitif
1. Menulis : umur 4-5 tahun
2. Membaca : umur 4 tahun
- Sosial
Pasien mampu berinteraksi dan bergaul dengan teman sebayanya.
Kesimpulan : tidak ada kelainan dalam riwayat perkembangan anak
Riwayat Makanan
Umur
ASI
(Bulan)
0 – 6 bulan ASI
6 bulan – 1 tahun ASI + nasi tim + susu frisian flag
>1tahun Bubur nasi, nasi, sayur, dan lauk
Kesimpulan : pada anak 0-6 bulan wajib diberikan ASI. Pada anak ini
pemberian ASI sesuai dengan usianya, namun seharusnya pada anak
dibawah 1 tahun tidak diberikan susu frisian flag (susu kaleng). Lebih baik
diberikan susu khusus anak dibawah 1 tahun
Riwayat Imunisasi :
- 0 bulan : hepatitis B 0
- 1 bulan : BCG, polio 1
- 2 bulan : DPT-HB-Hib 1, polio 2
- 3 bulan : DPT-HB-Hib 2, polio 3
- 4 bulan : DPT-HB-Hib 3, polio 4
- 9 bulan : campak
6
- 18 bulan : DPT-HB-Hib
- 24 bulan : campak
Kesimpulan : pasien mengikuti imunisasi lengkap yang diadakan
puskesmas.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien BPJS kelas II. Pasien tinggal bersama kedua orang
tua dan kakaknya. Pasien tinggal di perumahan yang tidak padat penduduk
dan sirkulasi rumah baik.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Dilakukan di Bangsal Anggrek pada tanggal 3 Januari 2018 pukul 16.00
- Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15)
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemah.
Tanda – tanda vital :
- Frekuensi Nadi : 135 mmHg
- Frekuensi Nafas : 24 kali/menit, teratur
- Suhu : 38,8oC (axilla)
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
Data Antopometri :
- Berat Badan : 31 Kg
- Tinggi Badan : 134 cm
- Berat badan ideal menurut usia : 29 kg (berdasarkan kurva
CDC)
- Tinggi badan ideal menurut usia : 133 cm (berdasarkan kurva
CDC)
Status Gizi :
Berdasarkan kurva WHO gender perempuan :
Berdasarkan BB/TB = BB Aktual
x 100%
BB Baku utk TB Aktual
= 31
x 100%
29
= 106,89 % (gizi baik)Waterlow 1972
7
Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah
dicabut, kulit kepala sehat, ubun-ubun menutup.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : bentuk simetris, sekret tidak ada, membran timpani sulit
dinilai
Hidung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, sekret -/-
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis, lidah bersih
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula di tengah
Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Toraks : normochest, bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak
ada retraksi
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : vokal fremitus tidak dilakukan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra,
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur dan gallop tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium, teraba
pembesaran hepar 2 jari dibawah arcus costae, tepi licin.
Splenomegali (-). Tes undulasi (-), puddle sign (-),
shiftting dullness (-).
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik
Kulit : Bercak kemerahan di lengan bawah dan paha kanan, lesi
(-), turgor kulit cepat kembali
8
1.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (4 Januari 2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,8 g/dl 10,7-13,1 g/dl
Leukosit 8,1 ribu 6-17 ribu
Eritrosit 4,30 jt 3,6-5,2 juta
Hematokrit 40.5 % 40-52 %
Trombosit 129 ribu (L) 150-400 ribu
MCV 82.5 fL 82-98 fL
MCH 27.5 pg 27-32 pg
MCHC 33.4 g/dl 32-37 g/dl
RDW 13.3 % 10-15
MPV 10.5 mm³ 7-11 mm³
Limfosit 2,26 (L) 4-10,5
Monosit 0,39 0-0,8
Eosinofil 0,0 (L) 0,05-0,7
Basofil 0,04 0-0,2
Neutrofil 5.38 1,5-8,5
Limfosit % 28,0 25-40 %
Monosit% 4.9 2-8%
Eosinofil% 0,0 (L) 2-4
Basofil% 0,5 0-1
Neutrofil% 66.6 60-70%
PCT 0,236 0,2-0,5
PDW 10,1 10-18
URIN LENGKAP
Warna Kuning
Kekeruhan Jernih
Protein urine Negatif Negatif
Glucose urine Negatif Negatif
Ph 6,0 5-9
Bilirubin urine Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Berat jenis urine 1.010 1.000-1.030
Keton urine Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen
Eritrosit 1,0 <8,7
Leukosit 0,8 <7,4
Epitel 1,6 <12,9
Silinder 0,00 <0,47
Bakteri 3.6 <83
9
Kristal 0,0 Negatif
Yeast 0,0 Negatif
Epitel tubulus 0.3 Negatif
Silinder patologis 0,00 Negatif
Mucus 0,0 Negatif
Anti salmonella IgM 1 <= 2 : negatif
Anti Dengue IgG Negatif 3 : borderline
Anti Dengue IgM Positif 4-5 : positif lemah
>= 6 : positif kuat
1.5 Diagnosis
Demam Berdarah Dengue Derajat 2
Gizi Baik
1.6 Penatalaksanaan
Infus asering 20 tpm
Paracetamol 300 mg setiap 4-6 jam
Injeksi ceftriakson 1x1 gr + NaCl 500 cc
Sucralfat 3x5 ml
Kebutuhan kalori sesuai berat badan adalah 1720 kkal
o Protein 62-124 gr
o Lemak 62-124 gr
1.7 Follow Up
Hari/tanggal S O A P
Kamis Demam hari KU: lemah - Obs Infus asering 20 tpm
4 Januari 2018 ke 3 mulai T: 38,4˚C febris Paracetamol 300 mg
menurun HR : 90 x/menit H4 setiap 4-6 jam
Sakit kepala RR : 21 x/mnt Injeksi ceftriakson 1x1
Nyeri perut BB : 29 kg gr + NaCl 500 cc
Bercak Abdomen (palpasi): Sucralfat 3x5 ml
kemerahan Nyeri tekan
abdomen
Kulit : Bercak
kemerahan di
lengan bawah dan
paha kanan
Jumat Demam hari KU: lemah DBD Infus asering 20 tpm
5 Januari 2018 ke 4 T: 38,8˚C Deraj Paracetamol 300 mg
Sakit kepala HR : 90 x/menit at 2 setiap 4-6 jam
berkurang RR : 21 x/mnt Injeksi ceftriakson 1x1
Nyeri perut BB : 29 kg gr + NaCl 500 cc
Bercak - Abdomen Sucralfat 3x5 ml
kemerahan (palpasi): Nyeri Urin tampung
berkurang tekan abdomen
- Kulit : Bercak
kemerahan di
10
lengan bawah dan
paha kanan
Lab :
- Hematokrit 40.5%
-Trombosit 129.000
- Anti dengue IgM :
5
- Urin Rutin : DBN
Sabtu Demam hari KU: lemah DBD Infus asering 20 tpm
6 Januari 2018 ke 5 T: 38,1˚C Deraj Paracetamol 300 mg
Nyeri perut HR : 89 x/menit at 2 setiap 4-6 jam
berkurang RR : 20 x/mnt Injeksi ceftriakson 1x1
Bercak BB : 29 kg gr + NaCl 500 cc
kemerahan - Abdomen Sucralfat 3x5 ml
berkurang (palpasi): Nyeri Urin tampung
tekan abdomen
- Kulit : Bercak
kemerahan di
lengan bawah dan
paha kanan
Urin tampung : 900
ml
Minggu Demam hari KU: lemah DBD Infus asering 20 tpm
7 Januari 2018 ke 6 T: 37,8˚C Deraj Paracetamol 300 mg
Nyeri perut HR : 89 x/menit at 2 setiap 4-6 jam
berkurang RR : 20 x/mnt Injeksi ceftriakson 1x1
BB : 29 kg gr + NaCl 500 cc
- Abdomen Sucralfat 2x5 ml
(palpasi): Nyeri Urin tampung
tekan abdomen
Urin tampung : 850
ml
11
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin (9 Januari 2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,0 g/dl 10,7-13,1 g/dl
Leukosit 8,1 ribu 6-17 ribu
Eritrosit 4,32 jt 3,6-5,2 juta
Hematokrit 40.6 % 40-52 %
Trombosit 285 ribu 150-400 ribu
MCV 82.5 fL 82-98 fL
MCH 27.5 pg 27-32 pg
MCHC 33.4 g/dl 32-37 g/dl
RDW 13.3 % 10-15
MPV 10.5 mm³ 7-11 mm³
Limfosit 4,26 4-10,5
Monosit 0,39 0-0,8
Eosinofil 0,06 0,05-0,7
Basofil 0,04 0-0,2
Neutrofil 5.38 1,5-8,5
Limfosit % 28,0 25-40 %
Monosit% 4.9 2-8%
Eosinofil% 2,0 2-4
Basofil% 0,5 0-1
Neutrofil% 66.6 60-70%
12
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEMAM BERDARAH DENGUE PADA ANAK
2.1 Definisi
Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut akibat infeksi virus
dengue, dengan manifestasi yang sangat bevariasi, mulai dari demam akut hingga
sindrom renjatan yang dapat menyebabkan mortalitas.
2.2 Epidemiologi
Demam berdarahh dengue paling sering terjadi pada daerah tropis dan
subtropis. Indonesia termasuk negara endemis dengue, morbiditas dan mortalitas
dipengaruhi oleh usia, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus, dan kondisi
iklim.
2.3 Etiologi
Virus dengue termasuk dalam genus flavivirus, famili flaviviridae, dan terdiri
dari 4 serotipe: DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Seluruh serotipe beredar di
Indonesia, dengan serotipe DEN-3 yang paling dominan dan ditemukan pada
kasus dengue dengan masa inkubasi sekitar 4-10 hari.
2.4 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis DBD adalah demam (tinggi, mendadak, berlangsung 2-7
hari) dan gejala konstitusional seperti lesu, tidak mau makan, muntah, facial flush
biasa terjadi pada anak, radang faring, pilek.
Kewaspadaan dalam mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok pada
penderita DBD yaitu dengan mengenal tanda dan gejala yang mendahului syok
(warning sign).
13
Tabel 3 Tanda bahaya/warning sign
KRITERIA GEJALA
Klinis Demam turun tetapi keadaan anak
memburuk, nyeri perut dan nyeri tekan
abdomen, muntah yang menetap,
letargi, gelisah, perdarahan mukosa,
pembesaran hati, akumulasi cairan,
oligouria
Laboratorium Peningkatan kadar hematokrit
bersamaan dengan penurunan cepat
jumlah trombosit
2.5 Diagnosa
2.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Demam : awitan akut, tinggi dan bersifat kontinu, berlangsung
selama dua hingga tujuh hari pada kebanyakan kasus.
14
Adanya tanda-tanda perdarahan : uji tourniket positif, petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dan hematemesis /
melena.
Temuan hepatomegali, sering ditemukan pada 90-98% pada kasus
anak.
Tanda-tanda syok: takikardia, perfusi perifer buruk dengan nadi
lemah dan tekanan nadi < 20 mmmHg, atau hipotensi dengan akral
dingin, pucat, dan tampak lemass.
2.5.2 Pemeriksaan Laboratorium
Trombositopenia < 100.000/mm3
Hemokonsentrasi : peningkatan hematokrit >20% dari nilai awal
atau rata-rata populasi seusia.
2.6 Klasifikasi Derajat Infeksi Dengue (WHO, 2011)
Tabel 4 Klasifikasi Derajat Infeksi Dengue
15
Demam Sama seperti grade I dan II ditambah - Trombositopenia <
berdarah dengue adanya tanda kegagalan sirkulasi : nadi 100.000/mm3
(III) lemah, tekanan nadi < 20mmHg, - Peningkatan hematokrit
hipotensi, tampak lemas >20%
Demam Sama seperti grade III ditambah bukti - Trombositopenia <
berdarah dengue nyata adanya syok dengan tekanan 100.000/mm3
(IV) darah tidak terukur dan nadi tidak - Peningkatan hematokrit
teraba >20%
DBD grade III-IV disebut juga sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome)
16
2.7.2 Manajemen DBD Derajat III (Kasus Syok)
17
2.7.3. Manajemen DBD Derajat IV (Kasus Syok)
18
Gambar 3. SSD Terkompensasi
2.8 Komplikasi
19
Perbaikan klinis jelas
Jumlah urin cukup
Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi
Tidak tampak distres pernapasan yang disebabkan efusi pleura/asites
Jumlah trombosit >50.000/mm3
20
BAB III
KESIMPULAN
21
DAFTAR PUSTAKA
Ikatan dokter anak Indonesia (IDAI) 2009. Pedoman pelayanan medis pada anak.
Jakarta. Hal 23-26.
Nelson textbook of pediatric pathologist 2010. Childhood asthma chapter 144. Hal
1095-1115.
22