PRESENTASI KASUS

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing:
dr. Wiharto, Sp.KJ. M.Kes

Disusun Oleh:
Dimitri Iman P G4A016008
M. Rizal Akhyar G4A016021
Patminingsih G4A016035
M. Ramzy Ghifari G4A016036
Mala Sabinta Riani G4A016040
Sylvia Delti Elvira G4A016124
Yunizar Dwi Cahya N G4A016128

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PURWOKERTO

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

Di bagian SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo

Disusun Oleh:
Dimitri Iman P G4A016008
M. Rizal Akhyar G4A016021
Patminingsih G4A016035
M. Ramzy Ghifari G4A016036
Mala Sabinta Riani G4A016040
Sylvia Delti Elvira G4A016124
Yunizar Dwi Cahya N G4A016128

Disetujui dan disahkan

Tanggal: Maret 2018
Pembimbing

dr. Wiharto, Sp.KJ.M.Kes

2
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. A
Tempat, Tanggal lahir : Banyumas, 22 Maret 1995
Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl Tegal Mulya 5, RT 04/05
Status : Belum Menikah
Suku : Jawa
Pekerjaan : karyawan UMPMart
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Tanggal Masuk RS : 5 Maret 2018 jam 23.31 WIB
No RM : 00925576
II. ANAMNESIS
A. Alloanamnesis dan autoanamnesis
Dilakukan di Bangsal Anggrek RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo. Pada
hari Selasa, 6 maret 2018.
Identitas narasumber (alloanamnesis):
Nama : Tn. L
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1 Geografi
Alamat : jln Tegal Mulya Rt 4/5
Hubungan : Ayah Kandung

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama
Cemas

b. Keluhan tambahan
1) Tatapan mata tampak kosong
2) Sering melamun
3) Sering mendengar bisikan orang-orang seperti ejekan
4) Sering berprasangka buruk padaorang lain
5) Sering melihat sosok malaikat
6) Sering merasa cemas dan tidak tenang terhadap sekitar

3
 7) Merasa isi pikirannya dapat di ketahui orang lain dan dapat
membaca pikiran orang lain
8) Merasa pikirannya tersebar melewati handphone maupun
television

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 5 Maret 2018 jam
23.31 wib diantar oleh keluarga pasien, dengan keluhan cemas,
tidak tenang, sering melamun, sering berprasangka buruk pada
oranglain, sering mendengar bisikan ejekan terhadap dirinya,
melihat bayangan seperti malaikat diatap, merasa orang lain dapat
membaca pikirannya, sering diam dengan tatapan kosong. Keluhan
sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Tiga tahun yang lalu pasien mengalami keluhan yang sama
disertai mendengar bisikan untuk membunuh orang. Keluhan
dirasakan setelah pasien gagal menjadi panitia ospek kampusnya.
Semenjak itu pasien menunjukkan perilaku-perilaku aneh seperti
menyendiri, banyak mengurung diri dikamar, tidak mau
bersosialisasi dan jarang bicara.
Satu tahun kemudian pada tahun 2015 pasien berobat ke poli
jiwa, keluhan dirasa tidak membaik. Pasien masih sering
mendengar bisikan bisikan mengejek dan mengancam. Pasien
kemudian menemui dokter lain dan menjalani rawat jalan. Keluhan
dirasakan membaik karena merasa sudah berkurang mendengar
bisikan .pasien menjalani pengobatan sampai tahun 2016, setelah
itu pasien merasa membaik dan tidak minum obat dan jarang
kontrol.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri
Pasien memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya dan
pernah mondok di rumah sakit Margono Soekarjo 3 tahun yang lalu
(2015) dan diperbolekan pulang untuk rawat jalan.

4
 b. Kondisi Medis Umum
Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Alergi (-), Kejang
demam (-), Trauma Kepala (-)
c. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
diakui oleh pasien dan keluarga.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keluhan serupa
dengan pasien.
4. Silsilah Keluarga

22 tahun

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Pasien : Tanda panah
Hal-hal yang mendahului penyakit
a. Faktor organik disangkal
b. Faktor predisposisi
1) Jenis kelamin laki laki
2) Usia 22 tahun
3) Riwayat keluhan yang sama sekitar 3 tahun yang lalu
4) Kepribadian introvert
c. Faktor pencetus
1) Merasa sedih saat gagal menjadi panitia ospek
d. Faktor pencetus
2) Merasa sedih saat gagal menjadi panitia ospek
5. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan kelahiran
Pasien dilahirkan di Purwokerto dari seorang ibu berusia 22
tahun yang sehat, usia kehamilan 9 bulan. Pasien lahir di bidan.

5
 Lahir secara pervaginam dan tidak ada penyulit saat kehamilan
maupun persalinan, dan saat lahir langsung menangis. Tidak
riwayat biru atau kekuningan. Pasien lahir dengan berat badan
sekitar 2900 gram. Pasien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara.
b. Riwayat perkembangan awal
1) Kesehatan umum : tidak terdapat adanya kelainan
2) Keluhan masa anak-anak : tidak terdapat adanya kelainan
3) Umur waktu : sesuai dengan usianya
4) Gejala gangguan pada masa kanak-kanak : disangkal
c. Latar belakang perkembangan mental
Sejak lahir pasien dirawat oleh keluarganya sendiri. Kedua
orangtua pasien bekerja sebagai PNS. Pasien tidak memiliki
hubungan yang dekat dengan keluarga.
d. Riwayat perkembangan seksual
Diakui dari keluarga pasien sering bermasalah dengan
penyimpangan sikap dan perilaku seksual.
e. Perkembangan jiwa
Pasien merupakan pribadi yang tertutup, jarang menceritakan
masalah yang dialami kepada keluarga.
f. Riwayat pendidikan
1) Umur mulai masuk sekolah : 7 tahun
2) Umur berhenti sekolah :
3) Pendidikan terakhir
a) Formal : SMA
b) Non formal :-
4) Kemampuan khusus :-
5) Kecerdasan : cukup
6) Kegemaran :-
g. Riwayat pekerjaan
Pasien berkerja sebagai karyawan di sebuah minimarket.
h. Riwayat perkawinan
Pasien belum pernah menikah
i. Kegiatan moral spiritual
Pasien beragama Islam. Pasien rajin beribadah sholat dan
mengaji sebelum mengalami gangguan jiwa.
j. Hubungan sosial
1) Dalam keluarga

6
 Pasien memiliki hubungan yang baik dengan ayah dan
ibunya. Pasien paling dekat dengan adik ketiganya, dan pasien
cenderung tertutup dengan keluarganya.
2) Dengan teman
Pasien memiliki teman yang tidak banyak. Pasien
cenderung tertutup dengan teman-temannya.
3) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga peduli terhadap kondisi pasien.
k. Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan bekerja di luar rumah, sedikit acuh
dengan pekerjaan rumah
l. Kesan alloanamnesis
Dapat dipercaya

B. Kesimpulan Anamnesis
1. Pasien seorang Pria berusia 22 tahun, belum menikah, beragama
Islam, suku Jawa, pendidikan SMA.
2. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSMS tanggal 5 maret 2018
karena cemas tidak tenang. Selain itu pasien juga mendengar bisikan
orang seperti ejekan, seringberprasangka buruk pada orang lain,
sering melihat sosok malaikat, sering merasa cemas dan tidak tenang
terhadap sekitar, merasa isi pikirannya dapat diketahui orang lain dan
dapat membaca pikiran orang lain.
3. Faktor pencetus dari munculnya gejala ini adalah perasaan sedih
ketika gagal menjadi panitia ospek di kampus
4. Pasien adalah pribadi yang tertutup. Pasien jarang menceritakan
masalahnya kepada keluarganya dan orang lain

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
a. Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Laju Pernafasan : 20 x/menit
4) Suhu : 36.40C
b. Kepala : mesocephal

7
 c. Mata : tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik,
pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek pupil (+/+) normal
d. Hidung: tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
e. Mulut : tidak sianosis, tidak ada discharge
f. Leher : tidak ada deviasi trakhea
g. Pemeriksaan pulmo
1) Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan dan kiri
2) Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
3) Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), tidak ada suara
tambahan
h. Pemeriksaan cor
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
3) Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS
Batas kiri bawah SIC V LMCS
Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
4) Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
i. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi : Datar, jejas (-)
2) Auskultasi : Bising usus normal
3) Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
4) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans muskular,
tidak teraba massa, tidak teraba hepar dan lien.
j. Pemeriksaan ekstremitas
1) Ekstremitas superior : tidak ada edema, capillary refill < 2
detik, akral hangat
2) Ekstremitas inferior : tidak ada edema, capillary refill < 2
detik, akral hangat

IV. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

a. Kesan umum : Seorang laki-laki, sesuai usia, tampak sakit jiwa,
perawatan diri baik
b. Kesadaran: Compos mentis, GCS 15
c. Orientasi
1) Orang : baik
2) Waktu : baik
3) Tempat : baik
4) Situasi : baik
d. Sikap : kooperatif
e. Tingkah laku : normoaktif
8
 f. Proses pikir
1) Bentuk pikir : non realistik
2) Isi pikir : waham bizzare (+), thought of broadcasting
3) Progesi pikir : irrelevan, remming, blocking
g. Persepsi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
h. Roman muka : tegang
i. Mood : cemas
j. Afek : inappropriate
k. Perhatian : mudah ditarik sulit dicantum
l. Hubungan jiwa : sukar
m. Insight : derajat II

V. SINDROM
1. Sindrom skizofrenia
a. Halusinasi auditori (+)
b. Waham bizzare (Thought of broadcasting, Thought of withdrawal)
c. Progresi piker remming
2. Sindrom paranoid
a. Halusinasi auditori (+) perintah
b. Progresi pikir bloking
c. Waham logis (Curiga)
3. Sindrom psikotik
a. Waham logis (Curiga)
b. Halusinasi auditori (+)
c. Tes realita (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofren paranoid
2. Psikotik akut

VII. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Ciri kepribadian introvert
Axis III : Tidak ada diagnosis axis ini
Axis IV : Masalah berkaitan dengan psikososial
Axis V : GAF 31-40 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, dissabilitas berat dalam beberapa fungsi

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi
1) PO Risperidone 2x2 mg (pagi, sore)
2) PO Halloperidol 2x5 mg (pagi, sore)
2. Non farmakologi
1) Perawatan di rumah sakit

9
 2) Terapi psikososial individu
3) Terapi psikososial berorientasi keluarga

IX. PROGNOSIS
1. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
Pola asuh keluarga Baik Baik
Kepribadian premorbid Tertutup Buruk
Stressor psikososial Ada Buruk
Sosial ekonomi Menengah ke bawah Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

2. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia Dewasa Buruk
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan penyakit Kronis Baik
Kelainan organik Tidak ada Buruk
Respon terapi Baik Baik

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. KESIMPULAN
1. Pasien Sdr. A berusia 22 tahun, belum menikah, datang dengan keluhan
cemas tidak tenang.
2. Pada pasien terdapat sindrom skizofren: halusinasi auditori (+), waham
bizarre positif (broadcast), sindrom paranoid: halusinasi (+) perintah,
waham logis, progresi pikir blocking, sindrom psikotik : waham curiga,
halusinasi, tes realita (-).
Axis I : Skizofrenia paranoid
Axis II : ciri kepribadian introvert
Axis III : -
Axis IV : Masalah berkaitan dengan psikososial
Axis V : GAF 31-40 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, dissabilitas berat dalam beberapa fungsi

Terapi yang diberikan berupa terapi farmakologis dan non farmakologis.

10