UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Kamar No. :
Pengkajian tanggal : Jam :

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama pasien :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status perkawinan :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :

2. Identitas penanggung jawab

Nama suami :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Keluhan Utama

.
C. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

D. Keadaan Bayi

E. Keadaan Psikologi Ibu

F. Riwayat Penyakit Dahulu

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Genogram:

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
 : Laki-laki meninggal dunia

: Hubungan perkawinan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Bercerai

H. Riwayat Ginekologi

I. Riwayat Keluarga Berencana

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

.
2. TTV
TD : N:
S: R:
3. Pemeriksaan Penglihatan

4. Pemeriksaan Pernafasan

.
5. Pemeriksaan jantung

.
 6. Pemeriksaan Pencernaan

.
7. Pemeriksaan Dada dan Axilla

.
8. Pemeriksaan Abdomen

.
9. Pemeriksaan Perineum

.
10. Pemeriksaan Ekstremitas Atas

.
11. Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

K. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi

.
2. Pola eliminasi
a. BAK

b. BAB
.
L. Pola Personal Hygiene
1. Mandi
.
2. Oral hygiene
.
3. .Pola istirahat dan Tidur
.

M. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal :
Jam :
Para Result Ref Range
Hemoglobin 12,00-16,00 g/dl
Leukosit 4,00-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 37,00-47,00 vol%
Trommbosit 150-450 ribu/ul
RDW-CV 12,1-14,0 %
MCV 75,0-96,0 ft
MCH 28,0-32,0 pg
MCHC 33,0-37,0 %
Gran% 50,0-70,0 %
Limfosit% 25,0-40,0 %
MID% 4,0-11,0 %
Gran# 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,25-4,0 ribu/ul
MID# Ribu/ul
Ureum 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,6-1,2 mg/dL
N. Terapi yang diperoleh

Rute
Waktu pemberian Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi Kontra Indikasi
Pemberian
 O. Analisa Data
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

P. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Q. Perencanaan Keperawatan
 Kode Diagnosa
No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
R. Implementasi Keperawatan
Tanggal/Jam No. Diagnosa
NO Tindakan Paraf
Tindakan Keperawatan

S. Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)

No Jam Evaluasi No. Diagnosa
Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Keperawatan
 Banjarmasin, Agustus 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(....................................... ) (..........................................)