SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak ke I

Nama : ………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No NIK : ………………………………………………………………

Pihak ke II

Nama : ………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No NIK : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa pihak ke I telah menyerahkan bantuan yang sebagaimana
mestinya dalam data BDT tersebut di miliki pihak ke I, oleh sebab itu,pihak ke I menyerahkan bantuan
tersebut kepada pihak ke II sebagai penerima dan perwakilan dari masyarakat yang tidak menerima
bantuan tersebut.

Dengan ini, pihak ke I telah memberikan bantuan tersebut secara sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

..........................., ........,...............................2018.....

Saksi –saksi : Yang Menyatakan

Pihak Pertama :

1. ..................................... ( ..............................) :

2. ..................................... ( ..............................)

3. ......................................( ..............................) Pihak kedua :