Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TAMBAHAN KELUARGA REGSOSEK22-T

I. KETERANGAN TEMPAT
PROVINSI : 32. JAWA BARAT KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA : DESA/KELURAHAN :

II. DAFTAR KELUARGA

No Nama SLS Nama Kepala Keluarga Keterangan

Nama Verifikator
Tanda Tangan

Tanggal Verifikasi

Anda mungkin juga menyukai