Oleh :
Bangar P. T Siagian
11.2015.012
Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Obstetri dan Ginekologi
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
Periode 29 Januari – 07 April 2018
1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 08 Februari 2017, Jam 10.30 WIB, di Poli
Kebidanan RSUD Cengkareng.
1. Keluhan Utama:
Pasien datang untuk kontrol post kuretase ec Mola Hydatidosa 3 bulan SMRS.
2
Wanita P0A1 berusia 29 tahun datang ke RSUD Cengkareng untuk kontrol
post curetase 3 bulan SMRS. 5 Bulan SMRS OS mengeluh keluar darah dari
kemaluannya sejak ±12 jam SMRS, berwarna merah gelap. OS juga mengeluh perut
bagian bawah sedikit terasa nyeri. OS ada riwayat mual muntah dan merasa perutnya
lebih besar dari usia kehamilan sebenarnya. Keluhan jantung berdebar disangkal,
keluhan sering gemetar di sangkal, keluhan sesak nafas dan riwayat keputihan di
sangkal. OS mengaku hamil 2 bulan dan karena ada perdarahan pervaginam, OS ke
dokter untuk dilakukan pemeriksaan USG dan dokter mengatakan hamil anggur
.
3. Riwayat Haid:
HPHT : 26 Juni 2017
Taksiran Partus : 12 Maret 2018
Usia Kehamilan :-
Menarche : 14 thn
Siklus Haid : teratur (antara 28-30 hari)
Lama Haid : 7 hari
Banyaknya : 2-3 pembalut per hari
Dismenore : (-)
4. Riwayat Perkawinan:
Status : Sudah menikah
Usia saat Menikah : 28 tahun
Lama Perkawinan : 1 tahun
5. Riwayat Obstetri:
Pasien dengan P0A1 belum memiliki anak, 5 bulan SMRS terdiagnosis hamil
anggur/molar pregnancy.
Pasien juga mengaku tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi, DM, asma, alergi, dan penyakit jantung.
6. Ante Natal Care
Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan kehamilannya. Pasien hanya
mengetahui bahwa dia hamil melalui testpack dikarenakan telat datang bulan.
Pasien pernah mengecek kehamilan di rumah sakit dengan USG pada usia kurang
lebih 2 bulan sebanyak 1 kali dan dikatakan bahwa pasien menderita molar
pregnancy.
3
7. Riwayat Keluarga Berencana:
Pasien mengaku belum pernah menggunakan KB
8. Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran/Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi (asma)
(-) Tonsilitis (-) Gonor (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan
11. Kesulitan
Keuangan : Tidak diketahui
Pekerjaan : Tidak diketahui
Keluarga : Tidak diketahui
Lain-lain : Tidak diketahui
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
4
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 101/65 mmHg
Nadi : 63x/menit, teratur, kuat angkat
Suhu : 36oC
Pernapasan : 20x/menit, teratur, simetris
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Keadaan Gizi : Normoweight (IMT : 22,4 Kg/m2)
b. Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, linea nigra (-), pembuluh darah
kolateral (-), striae gravidarum (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik, ballottement (+).
Leopold I : Tidak Dilakukan
Leopold II : Tidak Dilakukan
5
Leopold III : Tidak Dilakukan
Leopold IV : Tidak Dilakukan
DJJ :-
Auskultasi : bising usus (+) normal
c. Status Ginekologi
Spekulum : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Utrasonography (USG)
Pada USG yang dilakukan pada tanggal 09 September 2017 ditemukan gambaran
Snowstorm sign
hCG Total
Tanggal 30 Januari 2018
1.066,00 mIU/ml
I. RESUME
Dari hasil anamnesis didapatkan Ny.MH umur 29 tahun dengan P0A1
datang ke RSUD Cengkareng untuk kontrol post curetase. Sejak 5 Bulan SMRS
OS mengeluh keluar darah dari kemaluannya sejak ±12 jam SMRS, berwarna merah
gelap. OS juga mengeluh perut bagian bawah sedikit terasa nyeri. OS ada riwayat
mual muntah dan merasa perutnya lebih besar dari usia kehamilan sebenarnya. OS
mengaku hamil 2 bulan dan karena ada perdarahan pervaginam. OS ke dokter untuk
dilakukan pemeriksaan USG dan dokter mengatakan hamil anggur.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan Darah 101/65 mmHg ,Nadi
63x/menit, teratur, kuat angkat Suhu 36oC, 20x/menit, teratur, simetris.
Pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan gambaran snowstorm
sign, pada pemeriksaan kadar hcG Total didapatkan hasil yang masih tinggi setelah
dilakukan kuretase,
6
P0A1 dengan Gestational Trophoblastic Neoplasia
IV. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
BAB I
Pendahuluan
Penyakit trofoblastik gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi
premaligna yaitu; partial mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga
7
kondisi tumor ganas yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental
site hrophoblastic tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan
neoplasia trofoblastik gestasional.1
Jaringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa
hari setelah konsepsi. Jaringan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaitu; lapisan luar
sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam dari
sel mononuclated yang membentuk sitotrofoblas. Sinsitiotrofoblas menginvasi
endometrium secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang
dikenal sebagai plasenta. Normalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh
mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis
lebih lanjut. Penyakit trofoblastik gestasional ganas muncul ketika mekanisme
pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan trofoblas yang mencapai
miometrium, yang mengizinkan penyebaran secara hematogen dan pembentukan
emboli tumor.1
Penyakit trofoblastik gestasional relatif jarang didiagnosis, insidensi lebih
tinggi (lebih dari 1 dalam 300 kehamilan) pada beberapa populasi seperti; Brazil,
Filipina, dan suku asli Indian Amerika. Dalam bab selanjutnya akan dibahas lebih detail
mengenai definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, dan penanganan dari
penyakit trofoblastik gestasional.
BAB II
Pembahasan
8
Gambaran Umum
Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD)
merupakan sebuah spektrum tumor-tumor plasenta terkait kehamilan, termasuk mola
hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma, yang
memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis. Menurut FIGO,2006 istilah
Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas (PTG)
menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens, metastasizing
mole, mola invasif dan koriokarsinoma.2
Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping
dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.Sejumlah 15-
28% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG. Diagnosis PTG
dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.Diagnosis
PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar β HCG. Banyak
kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak
dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih
membutuhkan fungsi organ reproduksi.
Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak
bermetastasis dan PTG bermetastasis. PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan
risiko tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar HCG
serum >40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bermestastasis ke otak atau hati,
kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan aterm.
9
1. Molahidatidosa : terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial
2. Mola invasif : berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang
menyerupai jaringan plasenta. Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat
diketahui bahwa mayoritas adalah sel trofoblas intermediet.Mola invasif
dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.
3. Koriokarsinoma gestasional : Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas
dengan elemen sitotrofoblas dan trofoblas.
Placental site trophoblastic tumor (PSST) :Berasal dari tempat melekatnya plasenta
dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet
10
Jumlah metastasis yang - 1-4 5-8 >8
diidentifikasi
Kegagalan kemoterapi - - Agen tunggal Agen multipel
sebelumnya
Tabel 1 : Skoring faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO
Epidemiologi
Penelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola
hidatidosa. Di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa menunjukkan
insidensi mola hidatidosa antara 0,57-1,1 per 1000 kehamilan, sedangkan penelitian di
Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per 1000
kehamilan. Investigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras menunjukkan
adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada Indian Amerika, Eskimo, Spanyol,
dan Afrika Amerika.2
Patofisiologi
11
Gambaran Klinikopatologi Dari Penyakit Trofoblastik Gestasional
Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa mengacu pada kehamilan abnormal yang ditandai dengan berbagai
tingkat proliferasi trofoblas (sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas) dan pembengkakan
vesikuler dari vili plasenta yang berhubungan dengan ketidakadaan atau abnormalitas
12
fetus/embrio. Dua sindrom dari mola hidatidosa telah diuraikan berdasarkan pada
kriteria morfologi dan sitogenetik.
Mola hidatidosa komplit menjalani pembesaran hidatidosa awal yang seragam dari
vili dengan tidak adanya fetus atau embrio yang pasti, trofoblas secara konsisten
hiperplastik dengan berbagai tingkat atipia, dan vili kapiler tidak ada. Hampir 90% dari
mola hidatidosa komplit adalah 46, XX, berasal dari duplikasi kromosom dari sperma
haploid setelah fertilisasi telur dimana kromosom maternal inaktif atau absen. 6
10% dari mola hidatidosa adalah 46, XY, atau 46, XX, sebagai hasil dari fertilisasi
ovum kosong oleh 2 sperma (dispermi). Neoplasia trofoblastik (mola invasif atau
koriokarsinoma) mengikuti mola hidatidosa komplit pada 15-20% kasus. Mola
hidatidosa parsial menunjukkan jaringan fetal atau embrionik yang teridentifikasi, vili
korion dengan edema fokal yang bervariasi dalam bentuk dan ukuran, scalloping dan
inklusi stroma trofoblastik yang menonjol, sirkulasi vili yang berfungsi, sebagaimana
hiperplasia trofoblastik fokal dengan hanya atipia ringan
13
Mola invasif
Mola invasif adalah tumor jinak yang timbul dari invasi myometrial terhadap
mola hidatidosa melalui perluasan langsung menembus jaringan atau saluran vena.
Sekitar 10-17% dari mola hidatidosa akan menyebabkan mola invasif, dan sekitar 15%
dari jumlah ini akan bermetastasis ke paru atau vagina. Mola invasif lebih sering
didiagnosis secara klinis daripada patologi berdasarkan kenaikan hCG yang menetap
setelah evakuasi mola dan lebih sering diobati dengan kemoterapi tanpa diagnosis
histopatologi.
Koriokarsinoma
Koriokarsinoma adalah suatu penyakit keganasan yang ditandai dengan
hiperplasia trofoblastik abnormal dan anaplasia, ketidakadaan vili korion, perdarahan,
dan nekrosis, dengan invasi langsung ke miometrium dan invasi vaskular yang
mengakibatkan penyebaran ke tempat-tempat yang jauh, paling sering ke paru, otak,
hati, pelvis dan vagina, ginjal, usus, dan limpa. Koriokarsinoma telah dilaporkan
berhubungan dengan setiap kejadian kehamilan, Sekitar 25% dari kasus diikuti aborsi
atau kehamilan tuba. 25% berhubungan dengan kehamilan preterm atau aterm, dan 50%
14
lainnya timbul dari mola hidatidosa, meskipun hanya 2-3% dari mola hidatidosa yang
berkembang menjadi koriokarsinoma.
Gejala Klinis
Gejala yang paling banyak ditemukan adalah adanya perdarahan ireguler yang
berhubungan dengan subinvolusi uterine. Perdarahan bisa intermitent atau terus
berlanjut, dan tiba–tiba. Kadang–kadang perdarahannya bersifat masif. Perforasi uterin
disebabkan karena adanya pertumbuhan invasif trofoblast sehingga menyebabkan
perdarahan intraperitoneal.1,2
Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metastatik. Mungkin
ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan mungkin mengeluh
batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru. Perdarahan yang tidak teratur
setelah berakhirnya suatu kehamilan dan dimana terdapat subinvolosio uteri juga
perdarahan dapat terus menerus atau intermiten dengan perdarahan mendadak dan
terkadang masif. Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis ditandai
dengan: nyeri perut, batuk darah, melena, dan peningkatan tekanan intrakranial berupa
sakit kepala, kejang, dan hemiplegia
15
langkah-langkah rumit yang mungkin tidak dapat dilakukan dinegara-negara yang
sedang berkembang.
Diagnosis
Prosedur diagnosis untuk menentukan stadium dari PTG dimulai dengan
pemeriksaan serum β-HCG dan foto thoraks untuk mendeteksi adanya metastasis ke
paru – paru. Jika foto thoraks normal, maka diagnosis tumor non metastasis dapat
dibuat. Jika ada metastasis di paru – paru, maka CT scan kepala dan abdomen dapat
dianjurkan. Jika ada perdarahan gastrointestinal maka pemeriksaan endoskopi untuk
saluran GIT atas dan bawah diindikasikan.
16
Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada penyakit trofoblas ganas adalah yang disebabkan oleh:
MOLA INVASIF
Ditemukan sekitar 15% sesudah pengeluaran mola dan lebih rendah pada
pasca kehamilan normal. Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan ialah:
- Perdarahan vaginal yang tidak teratur
- Adanya kista teka lutein
- Subinvolusi uterus atau pembesaran asimetris
- Sel-sel tumor trofoblas dapat menyebabkan perforasi miometrium sehingga
terjadi perdarahan intraperitoneal
- Infeksi tumor yang nekrosis dapat menyebabkan sekret purulen dan nyeri pelvis
akut.
Gambaran pembeda pada mola invasive adalah pertumbuhan trofoblas
berlebih dan penetrasi luas unsur-unsur trofoblas–termasuk vilus utuh–jauh ke
dalam miometrium, kadang-kadang sampai mencapai peritoneum atau
parametrium disekitarnya atau forniks vagina. Mola ini bersifat invasive local,
tetapi umumnya kurang memiliki kecendrungan untuk metastase dibandingkan
dengan choriocarcinoma
CHORIOCARCINOMA
Choriocarcinoma merupakan tumor ganas yang mengalami nekrosis yang
berasal dari jaringan trofoblas setelah terjadi gestasi. Choriocarcinoma
menginvasi dinding uterus dan pembuluh darah vena sehingga menyebabkan
17
destruksi jaringan uterus, nekrosis dan perdarahan. Tumor ini biasa
bermetastasis dan menyebar secara hematogen ke paru – paru, vagina, pelvis,
otak, hati, intestinal dan ginjal.
Karakteristiknya adalah massa tumor yang tumbuh dengan cepat dan
menginvasi miometrium dan pembuluh darah sehingga menyebabkan
perdarahan dan nekrosis. Jika tumor menginvasi endometrium, kemudian
terjadi perdarahan, dan infeksi, jaringan tumor kadang – kadang mengalami
perlengketan dengan peritoneum.
Tata Laksana
Protokol pengobatan sitostatika berdasarkan klasifikasi yang dianut. Klasifikasi
yang mudah antara lain klasifikasi Hammond, klasifikasi FIGO
1. PTG non-metastasis
2. PTG bermetastasis
= PTG bermetastasis risiko rendah
= PTG bermetastasis risiko tinggi
Pengobatan:
1. Kemoterapi
18
Indikasi kemoterapi yaitu:
1. Meningkatnya β hCG setelah evakuasi
2. Titer β hCG sangat tinggi setelah evakuasi
3. β hCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi
4. Meningginya β hCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau turun tetapi lambat
5. Metastasis ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau β hCGnya turun
6. Metastasis ke bagian organ lainnya (hepar, otak)
7. Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan gastrointestinal
8. Gambaran histologi choriocarcinoma6
Prognosis
Secara umum prognosis pasien adalah baik. Tingkat kehidupan pasien dengan
PTG risiko tinggi adalah 61,6% s/d 80 %, kecuali untuk stadium IV. Makin lama
periode laten dan makin luas metastasis, makin buruk prognosisnya. Bila seseorang
telah sembuh dari choriocarcinoma kemudian hamil maka hasil kehamilannya tidak
akan terpengaruh oleh pembesaran sitostatika sebelumnya
19
BAB III
KESIMPULAN
Penyakit trofoblas ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari
sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Faktor resiko terbanyak riwayat kehamilan mola
sebelumnya dan umur <15 tahun atau >40 tahun. Penyebabnya belum diketahui pasti,
keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion. Ada beberapa teori untuk
pathogenesis : 1. Teori missed abortion, terjadi karena adanya gangguan peredaran
darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dan vili akan
membentuk gelembung. 2. Teori neoplasma, adanya sel abnormal trofoblas
mengakibatkan resorpsi berlebihan ke dalam vili akan terbentuk gelembung.
Gejala yang paling banyak ditemukan perdarahan ireguler berhubungan dengan
subnivolusi uterine. Beberapa jenis dari PTG adalah choriocarcinoma, mola invasive
dan placental site trophoblastic tumor. Pengobatan dengan kemoterapi dan
pembedahan. Prognosis secara umum baik.
Daftar Pustaka
20
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of
Gestational Trophoblastic Disease, Green-top Guideline No.38 : 2010
21