SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Fariz Basyiruddin
NRP : 1014040023
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 5 Nopember 1995
Nama Orang Tua : Sunardi
NIK / No KTP : 3578170511950001
Alamat : Jalan Kedinding Lor gg Seruni No. B 15, RT 021 RW 001, Kelurahan Tanah Kali
Kedinding, Kec. Kenjeran, Kota Surabaya, Jawa Timur

Data yang tercantum dalam SIM Akademik PPNS adalah benar sesuai dengan data terakhir yang dikeluarkan
secara resmi oleh Pemerintah.

Apabila data yang tercantum dalam SIM Akademik PPNS tidak sesuai dengan data yang sebenarnya, maka
saya bersedia menanggung akibatnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surabaya, 11 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

(Fariz Basyiruddin)