1/3

steril
Beri ATS dan antibiotika jika diperlukan
2. Pemeriksan penunjang dapat dilakukan jika memang
memungkinkan, misalnya;
EKG jika perlu
Pemeriksaan laboratorium (darah, urine, feses)
3. Dokumentasikan pemeriksaan penderita dalam rekam medis dan
surat rujukan
Nama, umur, alamat dan nomor rekam medis pasien
Riwayat penyakit sekarang
Diagnosis kerja
Tanda vital termasuk GCS dan pupil mata
Tindakan yang telah diperlukan
Terapi yang telah dilakukan
Jenis dan jumlah cairan yang diberikan
Hasil pemeriksaan penunjang bila ada
Nama dan tanda tangan dokter pengirim beserta cap
stempel puskesmas

4. Hubungi rumah sakit yang dituju, dan sedapat mungkin

dipastikan rumah sakit dapat menerima pasien tersebut
5. Sampai di rumah sakit , laporkan kepada petugas IGD atau
dokter, sampaikan surat rujukan dan minta tandatangan
penerimaan pasien.
REFERENSI Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
2/3