PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 6.1.1

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung
jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Bukti adanya komitmen
bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses
1 6.1.1.1 pertemuan, maupun dokumen - -
lain yang membuktikan
adanya kegiatan
penggalangan komitmen)

SK Kepala Puskesmas
2 6.1.1.2 2028 Tahun 2016 3 Juni 2016
tentang peningkatan kinerja.

SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai dalam
3 6.1.1.3 2118 Tahun 2016 9 Juni 2016
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

Pemahaman terhadap
4 6.1.1.4 - -
kebijakan dan tata nilai.

Rencana perbaikan kinerja

5 6.1.1.5 - -
dan tindak lanjut

Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM (melalui
6 6.1.1.6 PDSA/PDCA) atas masukan - -
pelaksana, lintas program,
lintas sektor.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 6.1.2

Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Bukti pertemuan
1 6.1.2.1 pembahasan kinerja dan - -
upaya perbaikan.

Indikator penilaian kinerja

2 6.1.2.2 - -
dan hasil-hasilnya.

Bukti komitmen untuk

3 6.1.2.3 meningkatkan kinerja secara - -
berkesinambungan.

Rencana perbaikan kinerja

4 6.1.2.4 - -
berdasarkan hasil monitoring

Bukti pelaksanaan perbaikan

5 6.1.2.5 - -
kinerja
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 6.1.3

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab
dan menunjukkan peran mereka dalam memperbaiki kinerja dengan
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja
1 6.1.3.1 - -
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.

Bukti-bukti inovatif dari lintas

2 6.1.3.2 - -
program dan lintas sektor

Bukti keterlibatan dalam

3 6.1.3.3 penyusunan rencana perbaikan - -
kinerja.

Bukti-bukti keterlibatan dalam

4 6.1.3.4 - -
pelaksanaan perbaikan kinerja.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 6.1.4

Adanya upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki
kinerja.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Panduan dan instrumen survei,
bukti pelaksanaan survey untuk
1 6.1.4.1 memperoleh masukan dari - -
tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran

Bukti pelaksanaan pertemuan

dengan tokoh masyarakat,
2 6.1.4.2 - -
LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan
3 6.1.4.3 kinerja, rencana (plan of action) - -
perbaikan program kegiatan
UKM.

Bukti keterlibatan dalam

4 6.1.4.4 - -
pelaksanaan perbaikan kinerja
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 6.1.5

Kegiatan perbaikan kinerja masing – masing UKM Puskesmas didokumentasikan

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas
pendokumentasian 2198 Tahun 2016 13 Juni 2016
kegiatan perbaikan
1 6.1.5.1 kinerja.
SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan SOP-17/KL-UKM/Kesmas 19 Juli 2016
kinerja.

Dokumentasi kegiatan
2 6.1.5.2 - -
perbaikan kinerja.

Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja ke
3 6.1.5.3 - -
lintas program dan lintas
sektor.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 6.1.6

Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang
kinerja UKM Puskesmas.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Rencana kaji banding

1 6.1.6.1 - -
pelaksanaan UKM Puskesmas.

2 6.1.6.2 Instrumen kaji banding. - -

Laporan pelaksanaan kaji

3 6.1.6.3 - -
banding.

Rencana perbaikan
pelaksanaan program kegiatan
4 6.1.6.4 - -
UKM berdasarkan hasil kaji
banding.

Laporan pelaksanaan
5 6.1.6.5 - -
perbaikan.

Hasil evaluasi kegiatan kaji

6 6.1.6.6 - -
banding.

Hasil evaluasi perbaikan kinerja

7 6.1.6.7
sesudah kegiatan kaji banding.