STUDI KASUS

Tn. A, seorang laki-laki dirawat di ruangan bedah dengan Closed Fracture Tibia Fibula Sinistra.
Klien sedang direncanakan operasi ORIF 2 hari kedepan. Klien mengalami kecelakaan sepeda
motor tunggal. Klien terjatuh disisi kiri dengan kaki kiri sebagai tumpuan.

Pengkajian Keperawatan
1. Biodata
Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 40 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Perumahan Kombos Holy Lestari
Diagnosa Medis : Closed Fracture Tibia Fibula Sinistra
Waktu/Tanggal Masuk RS : 03 Oktober 2017 jam 09.10
Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Usia : 41 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Perumahan Kombos Holy Lestari
Hubungan dengan klien : Adik klien

2. Keluhan Utama
Nyeri tungakai bawah Kiri

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengalami kecelakaan sepeda motor tunggal. Klien terjatuh ke sisi kiri dengan
kaki kiri sebagai tumpuan. Kaki kiri tertimpa motor. Klien mengalami Closed Fracture
Tibia Fibula Sinistra.
 b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun seperti TB,
jantung, hipertensi ataupun diabetes. Klien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah di
rawat di RS karena penyakit tertentu. Klien mengatakan bahwa jika klien sakit, biasanya
langsung membeli obat di apotik atau periksa ke puskesmas terdekat.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun seperti TB, jantung,
hipertensi ataupun diabetes.
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien
1. Aktifitas dan Latihan
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum dirawat di RS, klien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri.
Kebutuhan aktivitas dan latihan klien saat dilakukan pengkajian :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Tingkat mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Kemampuan ROM √
Berjalan √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunkan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang dan perawat
4 : Ketergantungan / tidak mampu

2. Tidur dan istirahat

. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada
siang hari.
 Selama sakit : pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari
karena adanya nyeri

Kenyamanan dan Nyeri

P : pasien mengatakan sakitnya bertambah ketika berjalan
Q : pasien mengatakan sakitnya terasa seperti ditusuk-tusuk.
R : Panggul
S : skala nyeri 7
T : pasien mengatakan sakitnya terus menerus

4.Pola Nutrisi
a. Antropometri measurements
Sebelum sakit IMT Selama sakit IMT
Berat badan 50kg 50 kg
19,53 19,53
Tinggi badan 160 cm 160 cm
Dari hasil perhitungan menunjukkan IMT dalam batas normal
b. Biochemical data
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11,5 g/dL 12,00-15,00 L
Hematokrit 34,8 % 35-47 L
Eritrosit 4,3 106/uL 4,4-5,9 L
Leukosit 15,1 103/uL 3,6-11 H
RDW 15,9 % 11,60-14,80 H
Kreatinin 0,57 mg/dL 0,60-1,30 L
ELEKTROLIT
Natrium 134 mmol/L 136-145 L

c. Dietary history
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 3x/hari Frekuensi 3x/hari
Porsi makan 1 porsi Porsi makan ½ porsi
Pantangan - Pantangan -

d. Balance cairan
 Balance cairan saat dilakukan pengkajian :
Pagi
Cairan Masuk
Infus RL 50ml
Minum 400ml
Cairan Keluar
Urin 100ml
IWL 218,75
Balance cairan 218,75-450= -231,25

5. Pola Eliminasi bowel dan urin

Kebutuhan eliminasi saat dilakukan pengkajian :
Eliminasi urin Eliminasi fekal
Frekuensi 5x/hari Frekuensi 1x/hari
Warna Kuning jernih Warna Coklat
Bau Khas Konsistensi Lunak
Bau Khas

6. Pola mekanisme koping terhadap stress

Pasien mengatakan cemas karena penyakitnya

4. Pemeriksaan Fisik

1 Keadaan umum
Klien tampak meringis menahan nyeri
2 Kesadaran
Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
3 Tanda-tanda vital
S : 36.60C
N : 84 x/mnt
TD : 110/60 mmHg
RR: 20 x/mnt
 Bentuk Mesochepal, kepala bersih, persebaran rambut merata, warna
rambut hitam, tidak ditemukan lesi.
Mata Pupil isokor 2mm/2mm, ada reflek cahaya, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik
Kepala Hidung Lubang hidung simetris, tak tampak pernapasan cuping hidung.
Telinga Telinga kanan-kiri simetris, tidak ada lesi maupun perdarahan
Mulut Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP.
Inspeksi Tak tampak tarikan otot untuk membantu pernafasan
sternokleidomastoid, pengembangan dada simetris, tidak ada lesi
Paru Palpasi Tidak teraba adanya massa
Perkusi Suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan
Inspeksi Ictus cordis tak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba lemah di SIC ke 5 medial linea midklavikularis
Jantung sinistra.
Perkusi Pekak
Batas kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi bunyi jantung terdengar S1>S2, reguller, tidak terdengar adanya
suara jantung tambahan seperti gallop maupun mur-mur.
Inspeksi Tidak terdapat jejas, lesi, asites.
Auskultasi Bising usus 10x/menit
Abdomen
Perkusi Timpani
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa.
Atas Akral hangat, nadi kuat, kekuatan otot ekstrimitas atas kanan 5,
,kekuatan otot ekstrimitas atas kiri 5 capilary refill <2detik
Ekstrimitas
Bawah Akral dingin, kekuatan otot ekstrimitas bawah kanan 5, ,kekuatan
otot ekstrimitas bawah kiri 0, kaki kiri tampak terpasang bidai.
Genetalia Inspeksi Bersih, klien tampak menggunakan pampers, klien haid hari ke 2
Sistem Integumen Inspeksi Warna kulit coklat, turgor kulit elastic, capillary refill <2 detik
Sistem Persyarafan Inspeksi Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4M6V5)