Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : NIM :

A.IDENTIFIKASI
Unit :……........... Tgl.Pengkajian :……………..

Ruang / Kamar :…………… Waktu Pengkajian :……………..

Tgl. Masuk RS :…………… Auto Anamnese :
Rekam Medik : - - - Allo Anamnese : ………...
I.KLIEN
Nama inisial :……………………………………………………..
Tempat/tgl lahir (umur) :……………………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………………..
Status Perkawinan :……………………………………………………..
Jumlah Anak :……………………………………………………..
Agama :……………………………………………………..
Warga negara/Suku :……………………………………………………..
Pendidikan/Pekerjaan :……………………………………………………..
Alamat rumah :……………………………………………………..
II.PENANGGUNG JAWAB
Nama :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
Hubungan dengan klien :……………………………………………………..

B.DATA MEDIK

I. Dikirim Oleh :
UGD Prakter Dokter

II. Diagnosa Medik :…………………………………………………………..

 Saat Masuk :

 Saat Pengkajian
:

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

I. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA :…………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
II. KEADAAN UMUM
a. Tekanan Darah :…………………………………………… mmHg
MAP :…………………………………………… mmHg
Kesimpulan :…………………………………………………….
b. Suhu :………..ºC Oral/ Axilar/ Rectal
c. Pernapasan :Frekuensi…………………x/menit
 Irama : Teratur Kusmaul Cheynes- stokes

Jenis : Dada Perut

d. Nadi :…………………………..x/ menit

III. GENOGRAM

Kesimpulan :..................................................................................................................................
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
I. POLA PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Kecelakaan,operasi,gangguan kehamilan/ persalinan, abortus,transfusi, reaksi alergi, dll)

Kapan Catatan :
………………………......
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

Kapan Catatan
:…………………………...
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
a. Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Keadaan sejak sakit :…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
b. Data Obyektif
1. Observasi
 Kebersihan mulut :……………………………………………………..
 Kulit Kepala :……………………………………………………..
 Kebersihan Kulit :……………………………………………………..
 Higiene rongga mulut :……………………………………………………..
 Kebersihan Genitalis :……………………………………………………..

 Kebersihan Anus :……………………………………………………..

Tanda /scar vaksinasi : BCG Cacar
II. POLA NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjective
1. keadaan sebelum sakit
 …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
2. keadaan sejak sakit
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
b. Data objective
1. observasi
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

III.PENGUKURAN
2. Pemeriksaan fisik
 Lingkar lengan atas :….cm/lipat kulit triceps :…...
 Tinggi badan :…cm Berat Badan :…...
I.M.T (indeks massa tubuh ) :………Kg/m²
Kesimpulan :………………………………………….
Catatan :………………………………………….
 Keadaan rambut :
 Hidrasi kulit :
 Palpebrae :………….conjungtiva :……..
 Sclera :
 Rongga mulut :……….Gusi :…………….
 Gigi geligi :……..Gigi palsu :…………….
 Kemampuan mengunyah keras ……………………………
 Lidah……………………..Tonsil…………………………
 Fharing……………………………………………………
 Kelenjar parotis……….kelenjar tyroid…………………..

 Abdomen :
o Inspeksi :

o Auskultasi :

3. Pemeriksaan/therapy diagnostic (ada format tersendiri)

III. POLA ELIMINASI

a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Keadaan sejak sakit :…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
b. Data Obyektif
1. Observasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan

 Palpasi suprapubika : Kandung kemih Penuh Kosong

Distensi Nyeri tekan

  Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif

Kanan : Negatif Positif

 Mulut uretra :……………………………………………………………………..

 Anus : - Peradangan : Negatif Positif

- Fisura : Negatif Positif

- Hemoroid : Negatif Positif

- Prolapsus Recti :
Negatif Positif

saan/ Theraphy diagnostic (ada format tersendiri)

IV. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Data sunyektif
Keadaan sebelum sakit
:…………………………………………………….................................................................................................................………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………........................

sejak sakit :……………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...............
b. Observasi
Kesadaran

 Kualitatif : Compos mentis Somnolen

Apatis Soporcomatous

Coma

 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik :……………. Jumlah
- Respon Bicara :…………….
- Respon membuka mata :…………
 Kesimpulan :……………………………………………………..........

 Flaping Tremor : Positif Negatif

Aktifitas harian :

 Makan


0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh

Mandi

 Berpakaian

 Kerapian

 Buang air besar

 Bauang air kecil

 Mobilisasi di tempatidur

Ambulasi

Observasi
-Poatur tubuh :……………………………………………………..
- Gaya jalan :……………………………………………………..
- Anggota gerak yang cacat :……………………………………………………..
- Fiksasi :……………………………………………………..
- Tracheostomy :……………………………………………………..
2. Pemeriksaan Fisik
 JVP :………………………..cm H2O Kesimpulan :…………………………......
 Perfusi pembuluh perifer kuku :……………………………………………..
 Thorax dan pernafasan
Inspeksi bentuk Thorax :……………………………………………..

Stridor : Negatif Positif

Dyspnes d’Effort : Negatif Positif

Sianosis :
Negatif Positif

Palpasi : Vocal fremitus :……………………………………………..

Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar :……………………………………………..

Kesimpulan :……………………………………………..

Auskultasi : Suara Nafas :……………………………………………..

Suara ucapan :……………………………………………..
Suara tambahan :……………………………………………..

 Jantung
 Inspeksi : Ictus Cordis :…………………………………………………………...
Klien menggunakan alat picu jantung : Positif Negatif

Palpasi : Ictus cordis :……………………………………………………………..

Thrill : Negatif Positif

Perkusi : Batas atas jantung :…………………………………………………….

Batas kanan jantung :…………………………………………………..
Batas kiri jantung :……………………………………………………..

Auskultasi : Bunyi jantung II A :……………………………………………..

Bunyi jantung II P :……………………………………………..
Bunyi jantung I T :……………………………………………..

Bunyi jantung I M :……………………………………………..

Bunyi jantung III irama gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif

Positif : Tempat :…………………..

Grade :…………………..
HR :………………………..x/menit

Bruit : A.Orta : Negatif Positif

A.Renalis : Negatif Positif

A.Femoralis : Negatif Positif

Lengan dan tungkai :

 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat :…………………….

 Rentang gerak……………………………………………………………………..

Mati sendi :…………………………….. Kaku sendi :……………………….........

1 2 3 4 5 Uji kekuatan otot : Kiri

1 2 3 4 5 Kanan

 Refleks Fisiologik
:…………………………………………………………………
 Refleks Patologik : Babinski : Kiri : Negatif Positif
 Kanan
: Negatif Positif

 Clubing jari- jari : Negatif Positif

 Varices tungkai : Negatif Positif

 Columna vertebralis
Inspeksi : Kelainan bentuk :……………………………………………………

Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif

N. III – IV – VI :…………………………………………………………………

N. VIII Romberg test :

Negatif Positif

N. XI :…………………………………………………………………

Kaku kuduk :…………………………………………………………………

V.POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data subyektif
n sebelum sakit :…………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
n sejak sakit :……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
b. Data obyektif

Observasi
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae inferior berwarna

gelap : Negatif Positif
VI.POLA PERSEPSI SENSORI DAN KOGNITIF

a. Data subjective

1. Keadaan sebelum sakit:……………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………........................

2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………........................

b. Data objective
1. Observasi

…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
………………...........

2. Pemeriksaan fisik

 Penglihatan

 Cornea :

 Visus :

 Pupil :

 Lensa mata :

 Tekanan intra okuler (TIO) :

 Pendengaran

 Pina :

 Canalis :

 Membrane thympani :

 Tes pendengaran :

 Pengenalan rasa posisi pada gerakan telinga dan tungkai :

……………………………………………………………………...

 NI :

 N II :

 N V sensorik :

 N VII sensorik :

 N VIII pendengaran :

 Tes Romberg :

VII.POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data subjective

1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...............

2. Keadaan sejak sakit :……………………………………..........

 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...............

b. Data objective

1. Observasi

 Kontak mata :

 Rentang perhatian :

 Suara tambahan :

 Postur tubuh :

2. Pemeriksaan fisik

 Kelainan bawaan yang nyata

 Abdomen :

 Bentuk :

 Bayangan vena :

 Benjolan massa :

 Kulit : Lesi kulit :

 Penggunaan protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

VIII.POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data subjective

1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………..........

……………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...............

2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...............
b. Data objective

1. Observasi :……………………………………………..........

…………………………………………………………………………………......…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...............

IX.POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data subjective

1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………….........

…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
……………………..…………………………………………………………………………...............

2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………..........

…………………………………………………………………………………......…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...............

b. Data objective

1. Observasi :……………………………………………..........

…………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………...…………………………………………………………………………...............

2. Pemeriksaan fisik :……………………………………………..........

...…………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...............

X.POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data subjective

1. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………..........

...…………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...............

2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………..........

...…………………………………………………………………………………....…………………………………………………………
……………………...........……………………………………………………………………...............

b. Data objective

1. Observasi

Tenang Cemas Gelisah Marah Kurang perhatian

2. Pemeriksaan fisik

 Tekanan darah :

 Berbaring :………….mmHg

 Duduk : ………….mmHg
  Bardiri : ………….mmHg

Kesimpulan :hipotensi ostostatik : Negatif

Positif
 HR :………….x/menit

 Kulit :

Keringat dingin :……………………………………..

Basah :……………………………………..

II POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data subjective

1. Keadaan sebelum sakit :…………………………………………......

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

2. Keadaan sejak sakit :……………………………………………..

………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

b. Data objective

1. Observasi

a. Keadaan sebelum sakit :……………………………………………..

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

b. Keadaan sejak sakit :……………………………………………..

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
 ( Nama Perawat Yang Mengkaji )

ANALISA DATA

Nama/Umur :
Ruang/Kamar :

No TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur :
Ruang/Kamar :
No TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/umur :
Ruang/Kamar :

TGL/ NO Hasil yang Rencana tindakan Alasan Nama

JAM DIAG Diharapkan Meliputi:tindakan tindakan jelas
(Tujuan- keperawatan,observatif,penyuluhan,
Sasaran) kolaborasi
 PAELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur :
Ruang/Kamar :

TGL NO Pelaksanaan Keperawatan Nama jelas

Jam DP
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur :
Ruang/Kamar :
Tgl/Jam NO DP Evaluasi (S O A P ) Nama Jelas