SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasbunallah

TTL : Serang, 07 September 1979

NIK : 3672010709790003

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Link. Cikerut RT/RW 001/004 Kel. Karang Asem Kec. Cibeber

Memberikan kuasa untuk pengurusan BPJS calon bayi saya kepada :

Nama : Ulandari

TTL : Merlung, 15 Februari 1995

NIK : 1506054502950001

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Puri Kartika Blok D3/07 RT/RW 001/011 Kel. Banjar Sari Kec. Cipocok
Jaya

Dengan demikian surat kuasa ini saya buat sebenar-benarnya, tanpa paksaan dan dengan
penuh kesadaran pribadi. Semoga surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilegon, 12 Februari 2018

Pemberi Kuasa

.......................................