Provinsi Kab/ Kota Kec. Desa/ Kelurahan Dusun/ RW RT No. Rumah/ Rumah Tangga No. Urut Keluarga Kode Pos
Alamat
Nama Komunitas
Nama Kepala Rumah Tangga
No. HP / Telepon
Nama Dasa Wisma
Jabatan Struktural TP PKK
D. PROFILE KELUARGA Ada?
B Kegiatan Keluarga Catatan Ada? Iya Tidak A Kondisi Keluarga dan Rumah Catatan Iya Tidak 1 UP2K 1 Makanan pokok sehari-hari: 2 Usaha Kesehatan Lingkungan a. Beras 3 Penghayatan Pengamalan Pancasila b. Non Beras: 4 Kerja bakti * ___________________________ 5 Rukun Kematian * ___________________________ 6 Keagamaan * ___________________________ 7 Jimpitan 2 Sumber Air Keluarga: Jumlah Catatan 8 Arisan a. PAM/ Ledeng/ Kemasan 9 Koperasi: ______________________ b. Sumur Terlindung 10 Lainnya: ______________________ Tersedia? c. Air Hujan/ Air Sungai C Ekonomi Catatan Iya Tidak d. Lainnya: ___________________ 3 Jamban Keluarga 1 Rata-rata Pendapatan per Bulan Jumlah: ___________________________ ________________________________ 4 Saluran pembuangan sampah 2 Sumber Pendapatan Persen ______ Catatan ______ 5 Saluran pembuangan air limbah a. Pekerjaan 0.00
6 Menempel Stiker P4K b. Sumbangan 0.00
c. Lainnya: ___________________ 0.00 Nama Koordinator ________________________________________ Total 100% ? Nama & Tanda Tangan Pendata ________________________________________ Jam Selesai Mendata Form 2.1 Semua data berwarna merah harus lengkap terisi sebelum bisa mengirimkan form ini.