FORMULIR CODE BLUE Ruangan :

Dokter :

No.RM :

Tanda henti jantung : Diagnosis utama :

Jam henti jantung nafas : Penyebab henti jantung nafas (bila diketahui) :
Tempat henti jantung nafas : Apakah henti jantung nafas disaksikan :

Ya Tidak Ya,oleh

RESUSITASI

Jam resusitasi dimulai : Yang memulai CPR Perawat Dokter

Jam kedatangan tim henti jantung : Ambulans Lain-lain

PENATALAKSANAAN PERNAFASAN

MELALUI OLEH

Permulaan nafas buatan Mulut ke mulut Ambulance perawat

Mulut ke masker resusitasi Dokter

Sungkup ambu bag ke mulut Perawat

INTUBASI Tidak Ya-Ukuran Oleh Dokter Perawat

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH Diberikan precordial thump

Irama EKG awal :

Irama EKG akhir :

RUTAN PENATALAKSANAAN (Daftar Obat Yang Digunakan, Defibrilasi)

Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil dari tindakan

AKHIR

Meninggal, Jam : Dilakukan resusitasi Dipindahkan ke Ruangan Dirujuk ke

Ya Tidak Nadi terakhir Tekanan darah terakhir

Tanda tangan