REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN R

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi

No Tanggal Nama Penderita
L P sakit Tanpa dehidrasi
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...
RIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling
Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
8 9 10 11 12 13 14 15 16

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 A

Alamat Ket
17 18

............................

..................
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LRO KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM
RASI ORAL AKTIF (LROA)

ENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................
 REKAPITULASI LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LR
KAB/KOTA : Kutai Barat
TAHUN : 2017

JUMLAH LROA
NO PUSKESMAS JUMLAH LROA % LROA AKTIF
AKTIF
1 2 3 4 5

1 Damai
2 Barong Tongkok
3 Melak
4 Lambing
5 Muara Pahu
6 Muara Kedang
7 Tanjung Isuy
8 Penyinggahan
9 Dilang Put
10 Long Iram
11 Tering Seberang
12 Linggang Bigung
13 Belusuh
14 Dempar
15 Gunung Rampah
16 Sekolaq Darat
17 Besiq
18 Resak 5 1
19 Jambuk
20
 Diare.03 LROA-Kab/Kota

DRASI ORAL AKTIF (LROA) PER PUSKESMAS

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

Lengkap 15

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR
PROVINSI :
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
MINGGU :

JUMLAH DIARE
NO DESA 1 2 3 4
P M P M P M P
PENDERITA DIARE

JUMLAH DIARE
4 5 6 7
M P M P M P M
 LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DIAR
PROVINSI :
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
MINGGU :

NO Puskesmas 1 2 3 4
P M P M P M P
PENDERITA DIARE

4 5 6 7 8 9
M P M P M P M P M P
9 10 11 12 13 14
M P M P M P M P M P
14 15 16 17 18 19
M P M P M P M P M P
19 20 21 22 23 24
M P M P M P M P M P
 JUMLAH DIARE (Minggu ke)
24 25 26 27 28 29
M P M P M P M P M P
29 30 31 32 33 34
M P M P M P M P M P
34 35 36 37 38 39
M P M P M P M P M P
39 40 41 42 43 44
M P M P M P M P M P
44 45 46 47 48 49
M P M P M P M P M P
49 50 51 52
M P M P M P M
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

5 2 5
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI W

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Di

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

2 11 5
ASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS...............

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 th 0-6 bln
Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

2
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66

0 0

......................................................
EPALA PUSKESMAS..........................

.......................................................
 BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun

NO PUSKESMAS JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M

L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH KAB

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Di

P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA .............................................

Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian

Penderita diare> 5 th 0-6 bln
Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Kader

6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

........................................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATE

.........................................................
 Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan
Kader
Pemakaian
Oralit L P
64 65 66

......................................................
EPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

.......................................................
 LAPORAN KEGIATAN SOSIALISASI DAN ADVOKASI DIARE
PUSKESMAS :
TRIWULAN
TAHUN

NO DESA JADWAL SOSIALISASI MATERI MEDIA KIE

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
JUMLAH PESERTA SUMBER DANA NAMA PETUGAS PENYULUH KET
6 7 8 9

…………………………………………….
Kepala Puskesmas

……………………………………..
 LAPORAN KEGIATAN SOSIALISASI DAN ADVOKASI D
KAB/KOTA :
TRIWULAN :
TAHUN :

NO DESA JADWAL SOSIALISASI MATERI MEDIA KIE

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
OSIALISASI DAN ADVOKASI DIARE

JUMLAH PESERTA SUMBER DANA NAMA PETUGAS PENYULUH KET

6 7 8 9

…………………………………………….
Kepala Puskesmas

……………………………………..