LAPORAN TRIWULAN R
KABUPATEN
TRIWULAN/TAHUN
NAMA PUSKESMAS KELOMPOK BERISIKO
1 2
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 ∑ Yg Blm Diimunisasi
8 ∑ Status Imunisasi 1 x
9 ∑ Status Imunisasi 2 x
10 ∑ Status Imunisasi 3 x
11 ∑ HBsAg Reaktif
12 ∑ HBsAg Non Reaktif
13 ∑Anti HBs Reaktif
14 ∑ Anti HBs Non Reaktif
15 ∑ SGPT < 2x batas normal
16 ∑ SGPT >= 2x batas normal
17 ∑ HBeAg Reaktif
18 ∑ HBeAg Non Reaktif
19 ∑ Anti HBe Reaktif
20 ∑ Anti HBe Non Reaktif
21 ∑ HBV DNA YG Detectable
22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
:
:
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SA
∑ YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI
3 4 5 6 7
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 d
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angk
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angk
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan ang
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
RAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C

HASIL PEM
STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

∑ HBsAg ∑ Anti HBs ∑ SGPT

∑ IMUNISASI

< 2 x batas > =2 x batas

1x 2x 3x R NR R NR normal normal

8 9 10 11 12 13 14 15 16

21
22
mur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23
ng maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24
da 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25
da 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26
da 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
TIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT

HASIL PEMERIKSAAN

∑ HBeAg ∑ Anti HBe ∑ HBV DNA ∑ Anti HCV ∑HBsAg NR

∑ Yg Diperiksa
R NR R NR D ND R NR anti HBs

17 18 19 20 21 22 23 24 25

∑ HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable

∑ HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
∑ Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
∑ Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
∑ Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
∑ Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
∑ Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
∑ Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B kali
∑ Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
∑ layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
∑ layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainny
 Hep.03.Nakes&Lain_Kab/Kota

MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN

Rekomendasi LAYANAN LAINNYA

∑HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif ∑IMUNISASI HEP B ∑KONSELING

∑ Edukasi ∑ Terapi 24-48 ∑ Terapi 48-72

∑ Yg Dimonitor ∑ Yg Diterapi 1 2 3 Hep B
perilaku sehat mgg mgg

26 27 28 29 30 31 32 33 34

...................................................
on Detectable Kepala Dinas kesehatan Kabupaten................

g diperiksa lanjutan Anti HBs

di edukasi perilaku hidup sehat .....................................................
f yg dimonitor
f yg diterapi
g diterapi 24 - 48 minggu
g diterapi 48-72 minggu
isasi hepatitis B 1 kali
isasi hepatitis B kali
isasi hepatitis B 3 kali
eling Hepatitis B
eling Hepatitis C
ang tidak tersedia di kolom lainnya
akes&Lain_Kab/Kota

∑KONSELING
KETERANGAN

Hep C

35 36
23 ∑ Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
24 ∑ Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
 Keterangan :
1 Nama Puskesmas
5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti Hbe Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tuli
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah ha
da 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah ha

lom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah ha

tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah ha

tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah ha

tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif : Tulis jumlahha

23 ∑ Tes HIV Non Reaktif : Tulis jumlah ha
24 ∑ Tes Sifilis Positif : Tulis jumlahha
25 ∑ Tes Sifilis Negatif : Tulis jumlah ha
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah ha
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah ha
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah ha
29 ∑ bayi lahir bulan ini : Tulis jumlah ba
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah ba
31 ∑ bayi dapat HBIG : Tulis jumlah ba
32 ∑ imunisasi ibu : Tulis Jumlah ib
33 ∑ konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu
34 Keterangan : Tulis informasi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif

: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

......................................................................