INFORMED CONSENT

No. : 024/SOP/C/10/2016
Dokumen
No. Revisi : 0
SOP Tanggal : 01-10-2016
Terbit
Halaman : 3
UPTD dr. H. Eddy Kusmayadi
PUSKESMAS NIP
TAROGONG 196104291989031003

Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
1 Pengertian
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien
Memberi perlindungan hukum kepada petugas terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
2 Tujuan
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tarogong Nomor
Tentang Layanan Klinis.
3 Kebijakan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tarogong Nomor
016/SK/01/2016 Tentang hak dan kewajiban pasien
PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 tentang persetujuan
tindakan kedokteran
4 Referensi
UU no 29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan
Kedokteran KKI tahun 2008
5 Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent
2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga,
7. Petugas memberi kesempatan kepada pasien/keluarga
Pasien/keluarga untuk membaca isi dari inform consent,
No. Dokumen : SOP Informed Consent Halaman : 1/3
024/SOP/C/10/2016
 8. Petugas meminta pasien/keluarganya menanda tangani form
inform consent beserta saksi jika menyetujui tindakan medis
yang akan dilakukan,
9. Petugas meminta pasien/keluarganya menanda tangani form
penolakan tindakan jika tidak menyetujui tindakan medis yang
akan dilakukan,
10. Petugas meminta pasien/keluarganya menanda tangani form
penolakan rujukan jika tidak menyetujui rujukan yang akan
dilakukan,
11. Petugas menandatangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
12. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien,
6 Diagram Alir
Petugas menyiapkan
lembar inform consent

Petugas menginformasikan
prosedur tindakan yang akan
dilakukan

Petugas memastikan tingkat

pemahaman pasien

Petugas menjelaskan kembali

informasi yang belum dimengerti
pasien

Petugas memberikan kesempatan

kepada pasien untuk menerima
atau menolak tindakan

Petugas memberikan form inform

consent kepada pasien

Petugas memberi kesempatan

kepada pasien untuk membaca isi
dari inform consent

Petugas
No. Dokumen : meminta
SOP Informed Consent Halaman : 2/3
024/SOP/C/10/2016 pasien
menand
atangani
 Jika tidak setuju Jika menolak dirujuk
Form pernyataan Form pernyataan
menolak tindakan menolak dirujuk
medis

Jika setuju

Form persetujuan tindakan

medis (informed consent)

Petugas menandatangani form

inform concent yang sudah
ditandatangani pasien saksi,

Petugas menyimpan
form inform consent
dalam rekam medis
pasien,

Unit terkait 1. Ruang pemeriksaan umum

2. Ruang kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang KIA
7 4. Ruang PONED
5. Ruang gawat darurat
6. Ruang rawat inap
TANGGAL
YANG DI
NO ISI PERUBAHAN MULAI
UBAH
DIBERLAKUKAN

No. Dokumen : SOP Informed Consent Halaman : 3/3

024/SOP/C/10/2016