PENGKAJIAN

PADA NY “D” DENGAN POST NATAL

DIRUANGAN RRI KEBIDANAN DI RSUD IBNU SUTOWO BATURAJA

1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/biodata
Identitas klien
Nama : Ny. D
Umur : 37 tahun
Suku : Ogan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Ulak Pandan
Tgl. Masuk : 19--11-2017
No. Register : 25-63-65
Tanggal pengkajian : 19-11-2017

Identitas penanggung jawab

Nama suami : Tn. J
Umur : 37 tahun
Suku : Ogan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ulak Pandan
B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama
- Alasan saat masuk rumah sakit :
klien mengatakan nyeri perut sampai pinggang
- Keluhan saat dikaji :
klien mengatakan nyeri pada vagina
riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan
HPHT : 26-02-2017
Taksiran tanggal persalinan : 19-11-2017
b. ANC
Frekuensi : 6 kali
Tempat : Bidan
Keluhan :
Klien mengatakan saat trimester 1 klien mengalami mual dan muntah
c. IBU
Tanggal persalinan : 19-11-2017 waktu 07.30
Tempat persalinan : Ruang VK RSUD DR H IBNU SUTOWO
Ditolong oleh : Bidan
Jenis persalinan : Spontan belakang kepala
Jumlah perdarahan : ± 50 cc
d. Plasenta
Plasenta dilahirkan dengan spontan dengan keadaan lengkap dengan
ukuran berat 500 gram
e. Ketuban
Warna air ketuban jernih dan berbau
f. Catatan waktu persalinan
Kala I : 9 jam 45 menit
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
 g. Bayi
Jenis kelamin : Perempuan
BBL : 3000 gram
PL : 47 cm
LD : 31 cm
APGAR SCORE :8-9-10

C. Pengkajian pospartum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36’3 ºc
BB hamil : 70
BB sekarang : 67 kg
d. Wajah :
Tidak terdapat edema di bagian wajah
e. Mata :
Conjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
f. Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
g. Dada :
Bentuk payudara : Simestris
Puting susu : Menonjol
Hiperpigmentasi : Tidak ada
Colostrum : Keluar
Kebersihan : Cukup
h. Abdomen
Luka/Operas : Tidak ada
Striae gravidarum : Ada
Diastasis rectus abdominis : 2,5 cm
Palpasi uterus :
Tinggi fundus uterus : 31 cm
Kontraksi uterus : Baik
Konsistensi uterus : Lembek
Auskultasi :
Bising usus : 3 x/menit
i. Genetalia
Vulva dan vagina
Kemerahan : Ada
Nyeri : Ada
Varises : Tidak ada
Kebersihan : Cukup
Perenium
Bekas luka episiotomi : Ada dan berwarna kemerahan
Keadaan luka episiotomi : Basah
Lochea
Jenis lochea : Lubra
Jumlah : ± 130 ml
Warna : Merah segar
Sifat pengeluaran : Merembes
Bau : Amis
j. Eliminasi
BAB : Klien belum BAB setelah melahirkan
BAK
Frekuensi : 3 x / hari
Warna : Kuning
Keluhan : Tidak ada
 k. Ekstremitas
Kekuatan otot
Oedema tangan/jari : Tidak ada
Oedema kaki : Tidak ada
Varises tungkai : Tidak ada
Tromboplebitis : Tidak ada

D. Therapy
 INFD RL kocor 1 kolf tangan kiri selanjutnya RL infus sebelah kanan
RL kosong 20 tpm
 Beri injeksi tofedex 1 amp IV
 KTC 2 x 1
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny D Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 256364

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Persalinan dengan Nyeri akut
- Ibu mengatakan nyeri episiotomi
pada daerah vagina,
terutama jika bergerak
DO: Masa nifas
- Ibu tampak berhati-
hati ketika bergerak Perubahan fisiologis
- Ibu meringis sakit
ketika bergerak Uterus kontraksi
- Skala nyeri 3
- TTV : Adekuat
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit Kontraksi uterus kuat
RR : 20 x/menit
T : 36,3ºC Involusi

Nyeri akut
2. DS: Persalinan dengan Resiko infeksi
- Klien mengatakan episiotomi
masih keluar darah
DO:
Terputusnya jaringan
- Terdapat luka
episiotomi, keadaan
Resiko infeksi
vulva kotor, keluar
lochea lubra ±130 ml
cairan berwarna
merah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny D Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 256364

NO TANGGAL TANDA DIAGNOSA TANGGAL TANDA KET

MASALAH TANGAN KEPERAWATAN MASALAH TANGAN
MUNCUL TERATASI
1. 19-11-2017 Nyeri akut 20-11-2017
berhubungan
denganinvolusi
uteri

2. 19-11-2017 Resiko infeksi 20-11-2017

berhubungan
dengan trauma
jaringan atau
kerusakan kulit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny D Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 256364

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. nyeri akut Setelah 1. Berikan 1. Supaya
berhubungan dengan dilakukan informasi kondisi ibu
involusi uteri asuhan selama 3 membaik
keperawat minggu post 2. Mengidentifik
an 1x24 partum ibu asi kebutuhan
jam nyeri tidak mengalihkan
ibu diperbolehka perhatian dari
berkurang n bekerja dan nyeri
dengan ibu harus 3. Mengurangi
skala 0-1 istirahat nyeri secara
ekspresi cukup saat bertahap
wajah bayinya tidur 4. Memantau
rileks 2. Observasi perkembangan
nyeri ibu
3. Ajarkan ibu 5. Memantau
distraksi dan perkembangan
relaksasi ibu
4. Ajarkan ibu 6. Meningatkan
mobilisasi proses
bertahap penyembuhan
5. Observasi
TTV
6. Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
terapi
2. Resiko infeksi Setelah 1. Anjurkan 1. Membantu
berhubungan dengan dilakukan pada pasien mencegah/me
trauma jaringan atau asuhan untuk nghalangipen
kerusakan kulit keperawat mencuci yebaran
an 1x24 tangan infeksi
jam sebelum dan 2. Meningkatka
infeksi sesudah n
tidak menyentuh pengetahuan
terjadi genital tentang
dengan 2. Ajarkan perawatan
kreteria pasien cara valug
luka perawatan 3. Membantu
episiotomi luka mencegah
sembuh perenium kontaminasi
dan tidak 3. Anjurkan bakteri
ada tanda- klien
tanda mengganti
infeksi, pembalut
TTV batas jika sudah
normal basah atau
sedikitnya
setiap 4 jam
sekali
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny D Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun No. RM : 256364

TANGGAL
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
/ WAKTU
1. 19 -11-2017 1. Memberikan DS:
05: 30 WIB informasi selama 3 - Ibu mengatakan
minggu post partum nyeri pada daerah
ibu tidak vagina, terutama
diperbolehkan bekerja jika bergerak
dan ibu harus istirahat DO:
cukup saat bayinya - Ibu tampak
tidur berhati-hati ketika
2. Mengobservasi nyeri bergerak
3. Ajarkan ibu distraksi - Ibu meringis sakit
dan relaksasi ketika bergerak
4. Mengajarkan ibu - Skala nyeri 3
mobilisasi bertahap - TTV :
5. Mengobservasi TTV TD : 110/70
6. Kolaborasi dengan mmHg
dokter dalam N : 90 x/menit
pemberian terapi RR : 20 x/menit
T : 36,3ºC
-
2. 19 -11-2017 1. menganjurkan pada DS:
05: 30 WIB pasien untuk mencuci - Klien mengatakan
tangan sebelum dan masih keluar darah
sesudah menyentuh DO:
genital - Terdapat luka
2. menganjurkan pasien episiotomi,
cara perawatan luka keadaan vulva
perenium kotor, keluar
3. menganjurkan klien lochea lubra ±130
mengganti pembalut ml cairan berwarna
jika sudah basah atau merah
sedikitnya setiap 4
jam sekali
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny D Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun No. RM : 256364
DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA
TANGGAL
KEPERAWATAN TANGAN
19-11-2017 Nyeri akut S : - Ibu mengatakan nyeri pada
05.30 WIB berhubungan daerah vagina, terutama jika
(Pagi) dengan involusi bergerak
uteri
O : - Ibu tampak berhati-hati
ketika bergerak
- Ibu meringis sakit ketika
bergerak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3ºC

A : Nyeri akut berhubungan

dengan involusi uteri

P : 1. Berikan informasi selama 3

minggu post partum ibu
tidak diperbolehkan bekerja
dan ibu harus istirahat
cukup saat bayinya tidur
2. Observasi nyeri
3. Ajarkan ibu distraksi dan
relaksasi
4. Ajarkan ibu mobilisasi
bertahap
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi :
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Beri injeksi tofedex 1
amp IV
- KTC 2 x 1
19-11-2017 Resiko infeksi S: - Klien mengatakan masih
05.30 WIB berhubungan keluar darah
(Pagi) dengan trauma
jaringan atau O: - Terdapat luka episiotomi,
kerusakan kulit keadaan vulva kotor, keluar
lochea lubra ±130 ml cairan
berwarna merah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : -90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3ºC

A : Resiko infeksi berhubungan

dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit

P : 1. Anjurkan pada pasien untuk

mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh
genital.
2. Ajarkan pasien cara
perawatan luka perenium.
3. Anjurkan klien mengganti
pembalut jika sudah basah
atau sedikitnya setiap 4 jam
sekali.

DIAGNOSA PERKEMBANGAN
TANGGAL
KEPERAWATAN
19-11-2017 Nyeri akut S: - Ibu mengatakan nyeri pada daerah
10.30 WIB berhubungan vagina, terutama jika bergerak
(PAGI) dengan involusi
uteri - Ibu tampak berhati-hati ketika bergerak
O: - Ibu meringis sakit ketika bergerak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3ºC
 A: Nyeri akut berhubungan dengan involusi
uteri

P: 1. Berikan informasi selama 3 minggu

post partum ibu tidak diperbolehkan
bekerja dan ibu harus istirahat cukup
saat bayinya tidur
2. Observasi nyeri
3. Ajarkan ibu distraksi dan relaksasi
4. Ajarkan ibu mobilisasi bertahap
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi :
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Beri injeksi tofedex 1 amp IV
- KTC 2 x 1
19-11-2017 Resiko infeksi S: - Klien mengatakan masih keluar darah
10.30 WIB berhubungan
(PAGI) dengan trauma O: - Terdapat luka episiotomi, keadaan vulva
jaringan atau kotor, keluar lochea lubra ±130 ml
kerusakan kulit cairan berwarna merah
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36ºC

A: Resiko infeksi berhubungan dengan

trauma jaringan atau kerusakan kulit

P: 1. Anjurkan pada pasien untuk mencuci

tangan sebelum dan sesudah menyentuh
genital.
2. Ajarkan pasien cara perawatan luka
perenium.
3. Anjurkan klien mengganti pembalut jika
sudah basah atau sedikitnya setiap 4 jam
sekali.
 DIAGNOSA PERKEMBANGAN
TANGGAL
KEPERAWATAN
19-11-2017 Nyeri akut S: - Ibu mengatakan nyeri pada daerah
14.00 WIB berhubungan vagina, terutama jika bergerak
(siang) dengan involusi
uteri O: - Ibu tampak berhati-hati ketika bergerak
- Ibu meringis sakit ketika bergerak
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36ºC

A: Nyeri akut berhubungan dengan involusi

uteri

P: 1. Berikan informasi selama 3 minggu

post partum ibu tidak diperbolehkan
bekerja dan ibu harus istirahat cukup
saat bayinya tidur
2. Observasi nyeri
3. Ajarkan ibu distraksi dan relaksasi
4. Ajarkan ibu mobilisasi bertahap
5. Observasi TTV
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi :
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Beri injeksi tofedex 1 amp IV
- KTC 2 x 1

19-11-2017 Resiko infeksi S: - Klien mengatakan masih keluar darah

14.00 WIB berhubungan
(siang) dengan trauma O: - Terdapat luka episiotomi, keadaan vulva
jaringan atau kotor, keluar lochea lubra ±130 ml
kerusakan kulit cairan berwarna merah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36ºC
 A: Resiko infeksi berhubungan dengan trauma
jaringan atau kerusakan kulit

P: 1. Anjurkan pada pasien untuk mencuci

tangan sebelum dan sesudah menyentuh
genital.
2. Ajarkan pasien cara perawatan luka
perenium.
3. Anjurkan klien mengganti pembalut jika
sudah basah atau sedikitnya setiap 4 jam
sekali.

19-11-2017 Nyeri akut S: - Ibu mengatakan nyeri

20.00 WIB berhubungan berkurang klien
(Malam) denganinvolusi mengatakan saat bergerak
uteri tidak terlalu sakit

O: - Klien tampak berjalan

sendiri
- Klien tampak rileks
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6ºC

A : Nyeri akut berhubungan

denganinvolusi uteri

P : Intervensi dihentikan
19-11-2017 Resiko infeksi S : - Klien mengatakan
20.00 WIB berhubungan mengetahui perawatan luka
(Malam) dengan trauma perenium dan akan
jaringan atau dilakukan dirumah
kerusakan kulit - Klien mengatakan nyaman
setelah pembalut diganti

O: - Terlihat jahitan luka

episiotomi sedikit
kering’tidak ada tanda-
tanda infeksi pada perinium
 - TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6ºC

A: Resiko infeksi berhubungan

dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit

P: - Masalah teratasi