ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA DI

RUANG FRESIA LT 1 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

I .PENGKAJIAN

A.Data Klien

Nama : Tn.A

Tgl lahir/umur : 02-12-1963/52 tahun

Alamat : Gg.Letnan Adun Rt.04 Rw.04 Rancaekek Kulon

Kab. Bandung

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Status perkawinan ; Menikah

Suku : Sunda

No.Medrec : 0001573115

Tgl masuk RS : 4-11-2016

Diagnosa medis : CAP

CKD

DM Tipe 2

Tgl pengkajian : 21-11-2016

B.Data penanggungjawab klien

Nama : Tn.R

Umur : 33 thn

Alamat : sda

Pendidikan/pekerjaan : SI/swasta

Hubungan dengan klien : Anak

C.Riwayat Kesehatan Klien

1.Keluhan Utama Saat Dikaji : sesak

2.Riwayat Kesehatan sekarang :

Saat dikaji :

Saat pengkjian klien lebih sering menutup matanya, klien mengatakan

masih agak sesak dan bertambah jika tidak mengunakan oksigen dan

melakukan aktifitas yang berat. Pada saat dirawat di RSHS klien

mengalami penurunan kesadaran karena stroke infark.

Sebelum masuk RS :

Seminggu sebelum masuk RS Hasan Sadikin klien dirawat di RS.Santo

Yusuf selama 8 hari karena bengkak di seluruh tubuh kemudian klien

mengalami sesak nafas yang berat dan dirujuk ke RSHS.

3.Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya klien tidak pernah menderita sesak

nafas, keluarga mengatakan sejak bulan juli kaki klien mulai bengkak dan

dirawat di RS .Santosa sampai bengkaknya berkurang. Klien memiliki

riwayat kencing manis sejak 2 tahun yang lalu dan mendapat therapi

insulin, klien memiliki riwayat hipertensi.

4.Riwayat kesehatan keluarga

Ayah klien menderita kencing manis dan sudah meninggal, di keluarga

tidak ada yang menderita hipertensi dan penyakit menular.

6.Riwayat psikososial

Konsep Diri : tidak dapat dikaji

 Hubungan Sosial :

Sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan di masyarakat seperti

pengajian dan kegiatan sosial lainnya.

Data Spiritual :

Keluarga mengatakan sejak sakit klien dibantu saat menjalankan sholat,

Keluarga mengatakan ingin klien segera sembuh.

7.Aktifitas sehari-hari

Aktifitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1.Nutrisi Makan: 3x sehari 1 Makan : 6x/hari diet cair 50
porsi,mengurangi gula cc,nefrisol dan diabetasol
Minum: 6-8 gelas per hari
via NGT
air putih kadang-kadang
teh manis dengan gula -Triofusin E 1000= 20
diabetasol gtt/menit

Aktifitas Di rumah Di rumah sakit

2.Eliminasi BAB: 1x/hari,konsistensi BAB : selama 18 hari di RS
lembek,warna baru BAB 1x, warna kuning
kuning,tidak ada kesulitan lembek
BAB BAK : dipasang dower
BAK : 8-10x/hari,warna catheter,warna kuning
kuning jernih,tidak ada jernih, 2000- 2400 cc/24
kesulitanBAK jam

3.Istirahat tidur Tidur mulai jam 22.00 s,d Malam sering tidak tidur
jam 04.00, tidak ada karena siangnya banyak
kesulitan istirahat tidur tidur
4.Perawatan diri Mandi 2x/hari,keramas Mandi diseka 1x/hari,tidak
2x/minggu,sikat gigi pernah sikat gigi dan
2x/hari keramas

5.Mobilisasi Mandiri,tidak ada Bed rest di tempat tidur,

hambatan semua pergerakan dibantu
oleh keluarga dan perawat

8.Keadaan Umum

Tenang, samnolent

a. Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg R : 24x/mnt
N : 80x/mnt S : 37 C

 Kepala
Simetris, rambut distribusi merata,warna hitam, tidak lesi, tidak
ada lesi, tidak mudah dicabut.
 Wajah, mata, hidung, mulut
Wajah : simetris
Mata : simetris,pergerakan bola mata simetris, sklera putih,
konjungtiva merah muda, tidak ada oedema palpebra, tampak
selaput putih di sekitar iris mata, tidak ada masalah penglihatan.
Hidung : simetris, terpasang NGT, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masalah
penciuman.
 Mulut : simetris, bibir simetris, tidak pucat dan tidak
sianosis,kering , gigi warna putih kekuningan , tidak menggunakan
 gigi palsu.Lidah simetris, pergerakan bebas, warna merah muda,
tampak kotor, uvula di tengah, tidak ada lesi.
 Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen dan
pengeluaran cairan, kemampuan mendengar baik.
 Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP.
 Dada, jantung, paru-paru
Dada simetris, pergerakan simetris, tampak agak sesak, tidak ada
penggunaan otot-otot nafas tambahan.
Jantung : bunyi reguler, ada bunyi jantung tambahan.
Paru-paru : ada ronchi minimal di sebelah kiri, tidak ada wheezing.
 Abdomen
Simetris, tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran,tidak teraba
masa, bunyi dullness, bising usus 6-12x/menit.
 Ekstremitas
Atas : Hangat, nadi teraba kuat pada bagian kanan dan
kiri,oedema gr 1 pada lengan atas dan telapak tangan kanan dan
kiri, tekstur kulit kering,kuku pendek dan bersih, tidak sianosis,
CRT kurang dari 3 detik, tampak bulae pada tangan kiri. Trepasang
infus di tangan kanan Triofusin E 1000 = 20 gtt/menit
Bawah : hangat, nadi teraba kuat pada bagian kanan dan kiri,
oedema pada punggung kaki kanan dan kiri gr 1, tampak beberapa
bulae terutama di bagian tumit.

Kekuatan otot : 0001 │ 4444

─────────
0000│ 4444
 Genitalia dan rektum
Genitalia : terpasang dower catheter No.16, bersih, tidak ada masa,
tidak ada lesi, tidak ada perdarahan.
 Rektum : tidak ada hemoroid, tidak ada perdarahan.tampak lecet
pada daerah dekat sacrum .

9.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 16-11- 18-11- 19-11- 22-11-

2016 2016 2016 2016
Hemoglobin 11.8 11,8 - 11.0
Hematokrit 34 33 - 31
Eritrosit 3,85 3,78 - 3,58
Leukosit 19.600 11.200 - 9700
Trombosit 174000 142.000 - 91.000
MCV 88,3 87,8 - 86,9
MCH 30,6 31,2 - 30,7
MCHC 34,7 35,5 - 35,4
Basofil - 0 - 0
Eosinofil - 3 - 3
Batang - 0 - 0
Segmen - 73 - 59
Limfosit - 16 - 29
Monosit - 8 - 9
Ureum 52 - 43 83
kreatinin 2.19 - 2.00 3,42
Albumin 2,4 - - -
GDS 100 - 143 -
Na - - 131 -
K - - 2,6 -
PT - - - 14,1
INR - - - 1,05
APTT - - - 32,5
EKG Tgl 16-1-2016 : Sinus Rhytm, VES (+)

Kultur resistensi darah Tgl 16-11-2016 :

Ditemukan kuman Staphylococus Haemalitycus

Hasil resistensi kuman : yang sensitif hanya antibiotik jenis Linezolid

Thorak Foto tgl 18-11-2016 ;

Pleuropneumonia bilateral,belum jelas perbaikan

CT Scan tgl 10-11-2016 ;

- Infark cerebri di daerah gangglia basalis dan substantia alba

periventrikuler lateralis bilateral
- Infark lama di daerah Cerebelum kiri dan cortical lobus temporalis
occipital kanan

10. Pengobatan :

 Citicolin 2x500 po
 B.Complex tablet 3x1 po
 Furosemide 3x 60 mg IV
 Omeprazole 3x40 mg IV
 Meropenem 3x1 gr IV
 Calos 3x500 mg po
 Asam folat 1x5 mg po
 Bicnat 3x500 mg po
 Amlodipin 1x5 mg po
 Captopril 3x12,5 mg po
 N-Asetil systein 3x1 capsul po
II.ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Kuman patogen pneumonia

Klien mengeluh masih │ Gangguan pola
merasa nafasnya masih Inflamasi pleura nafas
ada sesak dan agak sakit │
kalau tarik nafas dalam Ketidakseimbangan antara
tekanan hidrostatik dan
DO: osmotik kapiler pleura dan
-terpasang oksigen 5 paru
liter/menit │
Eksudasi
-TD 130/70 mmHg │
HR 80x/mnt Peradangan permukaan
RR 24x/mnt pleura
S 37 C │
-hasil thorax foto tgl18- Peningkatan permeabilitas
11-2016 : vaskuler
Pleuropneumonia │
bilateral belum jelas Penumpukan cairan dalam
perbaikan rongga pleura
│
Ekpansi paru menurun
│
Ganguan pola nafas

2 DO : Albumin rendah Gangguan

-albumin 2,4 │ keseimbangan
-oedema derajat 1 pada Berpindahnya cairan ke cairan
ekstremita atas dan ekstra vaskuler
bawah │
-mendapat therapi oedema
furosemide 3x60 mg IV

3 DS : Infeksi saluran nafas bawah Defisit perawatan

-klien mengeluh cepat │ diri
lelah Gangguan oksigenasi
│
DO : Suplai O2 ke jaringan
-klien terpasang oksigen berkurang
5 lt/mnt │
-semua aktifitas klien Cepat lelah
 dibantu keluarga dan │
perawat Defisit perawatan diri
-Jika telah dilakukan
mika miki klien tampak
kelelahan
-klien bed rest
-tangan kanan dan kaki
kanan tidak dapat
digerakan
-kulit klien tampak
kering
-mulut dan gigi klien
tampak kotor
-penunggu pasien hanya
1 orang dari mulai masuk
RS

4 DO : Stroke infark Gangguan

-klien terpasang NGT │ menelan
-klien terkenastroke Saraf menelan parese
infark saat dirawat │
-diet cair 6x50cc per Sulit menelan
NGT
-Jika dicoba minum
lewat mulut masih
tersedak
III .DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas b.d kurangnya kompliiance paru

2. Gangguan keseimbangan cairan ; lebih dari kebutuhan b.d hipoalbumin
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya supai oksigen
4. Gangguan proses menelan b.d parese pada saraf menelan

IV.INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
I Gangguan pola Setelah diberikan 1.observasi status 1.sebagai deteksi
nafas b.d asuhan respiratori klien dini dan data
penuruna keperawatan dasar untuk
kompliance 1x24 jam, 2.atur posisi tidur intervensi
paru kebutuhan klien ; semifowler selanjutnya
oksigenasi klien
terpenuhi dengan 3. observasi 2. karena dengan
kriteria ; keefektifan posisi
-sesak berkurang pemberian oksigen semifowler
-tanda-tanda vital meningkatkatkan
dalam batas 4. kolaborasi ekspansi paru
normal pemeriksaan AGD
-kesadaran klien 3.pemberian
membaik 5.kolaborasi oksigen yang
tindakan pleura tepat membantu
punctie memenuhi
kebutuhan
6.observasi oksigen klien
pemberian
antibiotik 4.sebagai
panduan untuk
pemberian
therapi oksigen
dan therapi
pendukung
lainnya

5.karena dengan
dilakukan
punctie pleura
dapat
mengurangi
penumpukan
 cairan

6.pemberian
antibiotik yang
tepat
mendukung
proses
penyembuhan

2 Gangguan Setelah diberikan 1.cata intake 1.deteksi dini

keseimbangan asuhan output jika ada kelainan
cairan b.d keperawatan 2.berikan therapi 2.menarik cairan
penuruna 2x24 jam furosemide sesuai 3.menilai
albumin kesembangan program keefktipan
cairan tetap baik 3.observasi therapy
dengan kriteria ; oedema 4.mengurangi
-balance negatif 4.kolaborasi perpindahan
500 cc/25 jam pemberian albumin cairan
atau 0 cc /24 jam
-oedema
berkurang

3 Gangguan Setelah diberikan 1.kaji aktifitas apa 1.sebagai data

perawatan diri asuhan yang dapat dasar untuk
b.d cepat lelah keperawatan dilakukan klien pemberian
1x24 jamDPD 2.bantu aktifitas intervensi
klien terpenuhi klien 2.kebutuhan
dengan kriteria 3observasi tanda – klien terpenuhi
-badan klien randa vital 3.sebagai deteksi
tampak besih sebelumdan dini jika ada
-mulut dan gigi sesudah aktifitas komplikasi
klien bersih 4.kaji kebersihan 4..sebagai data
-rambut klien diri apa saja yang dasar untuk
bersih dapat dilakukan pemberian
oleh klien intervensi
5..lakukan personal 5.karena dengan
hygiene pada klien dibantu maka
6..berikan personalhygiene
penjelasan pada klien terpenuhi
klien dan keluarga 6..memandirikan
pentingnya klien dan
kebersihgan diri keluarga
4 Gangguan Setelah diberi 1.observasi 1.data dasar
proses asuhan kemampuan intervensi
menelan b.d keperawatan menelan 2.kebutuhan
parese otot 1x24 jam makan dan
kebutuhan 2.berikan makan minum klien
menelan pada dan minum per terpenuhi
klien terpenuhi NGT 3.mencegah
dengan klriteria : 3.observasi patensi aspirasi
-kebutuhan NGT 4.menghindari
makan dan 4.lakukan terjadinya
minum klien perawatan NGT infeksi
terpenuhi
-tidak terjadi
aspirasi

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl & Implementasi Respon Paraf

keperawatan waktu
1 No.1 21- 1.mengatur posisi 1. klien lebih
11-16 tidur klien nyaman dengan
jam semifowler posisi tsb,pa
08.00 2.memberikan 2.meropenem
antibiotik diberika 1 gr IV
meropenem 1 gr

22- 1.mengantar klien ke 1.cairan pleura

11-16 usg untuk guiding diaspirasi 15 cc
punctie peura untuk diperiksakan
ke PA dan menurur
dokter sudah terjadi
penumpukan
 infiltrat

2 DX No.2 21- 1.mengobservasi 1.oedema derajat 1

11-16 oedema pada kedua
Jam 2.mencatat intake ekstremitas atas dan
09.00 output bawah
2.intake ; 900 cc/24
3..memberikan jam
therapi anti diuretik Output : 2500 cc/24
sesuai program jam
3.furosemide
diberikan

3 DX No.3 21- 1. membantu klien 1.klien terlihat

11-16 miring ke kanan nyaman dengan
jam posisi mika miki
11.30 2. mengukur TTV

2.TD :120/70
HR :82x/mnt
RR : 22x/mnt
S : 36,5 C

22- 1.memberikan 1.klien dan kluarga

11-16 penjelasan memahaminya
Jam pentingnya personal
09.00 hygiene

09.30 2.membersihkan 2.rongga mulut dan

rongga mulut klien gigi lebih bersih
dengan kasa basah dibanding
sebelumnya,jaringan
dibibir yang kering
blm dapat
dilepaskan karena
nempel kuat

4 DX no.4 21- 1.mengkaji 1.klien tidak dapat

11-16 kemampuan klien menelan
menelan 2.diet cair diberikan
2.memberikan 6x50 cc/24 jam
makan minum dan 3.tidak terjadi -
 obat per NGT aspirasi
3.mengecek patensi 4.baru diganti tgl
NGT 18-11-16
4.mengobservasi tgl
terpasangnya NGT

VI.EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl & Evaluasi (SOAP) Paraf

keperawatan waktu
1 DX 1 22-11-16 S= klien mengatakan ya
Jam 14.00 merasa nyaman dengan posisi
setengah duduk
O= klien tampak lebih nyaman
-sesak berkurang
-RR 20x/mnt
A= Gangguan oksigenasi
ventilasi terpenuhi sebagian
P=lanjutkan intervensi sesuai
keadaan pasien

2 DX 2 22-11-16 S=-
Jam 14.00 O=oedema masih ada derajat 1
A=keseimbangan cairan belum
tercapai
P=lanjutkan intervensi

3 DX 3 22-11-16 S=klien mengatakan lebih

nyaman setelah dibersihkan
Jam 14.00 O=klien tampak lebih bersih
dan segar
A=personal hygiene klien
terpenuhi sebagian
P=lanjutkan intervensi
4 DX 4 22-11-16 S=-
O=klien belumdapat menelan
A=gangguan proses menelan
P=lanjutkan intervensi