Journal Reading

Caren G Solom,M.D.,M.P.H., Editor

The New England Journal of Medicine

“GROIN HERNIA IN ADULTS”

Seorang pria berusia 67 tahun datang dengan tonjolan di selangkangan

kanannya, yang baru-baru ini dia perhatikan saat mandi. Dia dapat mendorongnya
kembali dengan mudah secara utuh tetapi sewaktu-waktu dapat muncul kembali.
Dia mengatakan tonjolan tersebut tidak menyakitkan dan tidak mengganggu
aktivitasnya. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya hernia inguinalis kanan.
Bagaimana seharusnya kasusnya ditangani?

Masalah Klinis
Perkembangan risiko terjadinya groin hernia diperkirakan 27% untuk pria
dan 3% untuk wanita. Frekuensi pembedah yang dilakukan bervariasi antar negara
dan berkisar antara 10 per 100.000 penduduk di Inggris sampai 28 per 100.000 di
Amerika Serikat.
Kata "hernia" berasal dari kata Latin "rupture"; Kondisi ini terjadi ketika
organ yang biasanya terdapat dalam satu rongga tubuh menonjol melalui lapisan
rongga tersebut. Groin hernia memiliki tiga komponen: leher (the neck), yaitu
bukaan di dinding perut; kantung (the sac), yang dibentuk oleh tonjolan peritoneum
melalui lubang; dan isi ( the contens) - yaitu, setiap jaringan atau organ yang
menonjol melalui leher ke dalam kantong hernia (gambar 1). Dinding perut di
daerah inguinal terdiri dari peritoneum, transversalis fascia, otot oblik internal dan
eksternal dan struktur aponeurotik, jaringan subkutan, dan kulitnya. Kegagalan
fasia transversalis untuk mencegah isi intraabdominal yang menonjol melalui area
anatomis yang dikenal sebagai myopectineal orifice of Fruchaud adalah sebutan
umum dalam pengembangan hernia inguinalis. (gambar 2). Groin hernia adalah
inguinalis atau femoralis; baik hernia inguinalis langsung maupun tidak langsung.
Hernia langsung dan tidak langsung menonjol di atas ligamentum inguinalis;
Hernia langsung yaitu dari medial ke pembuluh epigastrik inferior, sedangkan
hernia tidak langsung bersifat lateral. Hernia femoralis menonjol di bawah ligamen
inguinalis dan medial ke pembuluh femoralis (Gambar 1 dan 2).

Demographics and Risk Factors

Hernia inguinalis lebih sering terjadi pada sisi kanan daripada di sebelah kiri dan
10 kali lebih sering terjadi pada pria daripada pada wanita. Hernia inguinal tidak
langsung dua kali lebih sering dari hernia langsung. Prevalensi hernia inguinalis
yang dilaporkan sangat bervariasi dari studi ke studi; repair hernia sering digunakan
sebagai pengganti. Dalam sebuah penelitian yang menggunakan registri nasional
Denmark, groin hernia ditemukan paling sering didiagnosis pada kehidupan yang
ekstrem. Pada orang dewasa, frekuensi tahunan repair groin hernia ternyata
meningkat secara konsisten seiring bertambahnya usia, dari 0,25% pada usia 18
tahun menjadi 4,2% pada usia 75 sampai 80 tahun. Kejadian hernia femoralis <5%
dari semua groin hernia. Namun, 35-40% hernia femoralis tidak terdiagnosis
sampai pasien mengalami strangulasi atau obstruksi usus, dan mortalitas lebih
tinggi pada repair emergency dibandingkan dengan repair elektif. Kejadian hernia
femoralis meningkat terus seiring bertambahnya usia dan lebih tinggi di bandingkan
pasien dengan hernia rekuren. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada wanita
daripada pada pria, namun seorang wanita dengan masa di selangkangan masih 5
kali lebih mungkin memiliki hernia inguinalis daripada hernia femoralis; Hernia
inguinalis pada wanita hampir selalu tidak langsung.
Selain jenis kelamin laki-laki dan bertambahnya usia, faktor risiko utama
groin hernia adalah riwayat keluarga groin hernia, dengan risiko delapan kali lipat
nya. Kondisi lain yang dilaporkan terkait dengan peningkatan risiko meliputi
penyakit paru obstruktif kronik, merokok, indeks massa tubuh yang lebih rendah,
tekanan intraabdominal yang tinggi, penyakit vaskular kolagen, aneurisma aorta
toraks atau abdomen, paten prosesus vaginalis, riwayat open appendectomy dan
dialisis peritoneal. Pasien dengan kelainan matriks metaloproteinase (MMP),
seperti Ehlers-Danlos, Sindrom Marfan's, Hurler's, dan Hunter, juga meningkatkan
risiko memiliki hernia; konsisten dengan pengamatan ini adalah laporan penanda
homeostasis jaringan ikat yang abnormal, termasuk rasio kolagen tipe I: tipe III
yang meningkat dan peningkatan aktivitas metaloproteinase (peningkatan aktivitas
penghambat jaringan MMP-2 dan MMP 2) berhubungan dengan hernia pada
populasi umum.
Faktor resiko angkat berat masih kontroversial. Sebuah tinjauan sistematis
baru-baru ini menunjukkan data tentang hubungan antara pengangkatan berat
sesekali, pengangkatan berat berulang, atau episode pengangkatan berat tunggal
dan perkembangan groin hernia menjadi tidak meyakinkan. Dari catatan, angkat
berat tidak meningkatan kejadian hernia inguinalis.

Strategies and Evidence

Diagnosis dan evaluasi
Gejala tidak muncul pada sekitar sepertiga pasien, namun saat muncul
gejala antara lain sensasi berat atau tertarik, sensasi terbakar, rasa sakit yang tajam,
atau ketidaknyamanan atau rasa sakit saat batuk, buang air besar, berkemih,
olahraga, atau hubungan seksual. Gejala biasanya lebih buruk pada akhir hari dan
lega dengan berbaring. Serangan mendadak dari rasa sakit yang parah menunjukkan
terdapat strangulasi dan merupakan keadaan operasi darurat.
Hernia inguinalis didiagnosis dengan pemeriksaan fisik, dimana didapatkan
tonjolan yang terlihat atau massa yang mudah teraba saat finger test pada external
ring. Membedakan hernia inguinalis langsung dan tidak langsung tidak perlukan,
karena tidak mempengaruhi pengobatan. Tidaklah mungkin untuk membedakan
hernia inguinalis dari hernia femoralis yang lebih dalam selama pemeriksaan fisik.
Imaging hanya diperlukan dalam kasus di mana ada gejala khas tanpa temuan fisik,
untuk menyingkirkan hernia okultisme atau kondisi lainnya. Ultrasonografi relatif
murah dan menghindari penggunaan radiasi, namun keakuratannya bergantung
pada operator. Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI)
adalah alternatif; MRI memberikan detail anatomis terbaik dan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tertinggi.
Diagnosis banding bervariasi sesuai dengan manifestasi klinis. Dalam kasus
massa pada pangkal paha yang dianggap hernia, kemungkinan penyebab lain
meliputi limfadenopati, tumor jaringan lunak, atau abses. Kemungkinan penyebab
massa skrotum termasuk hidrokel atau tumor testis. Dalam kasus pasien dengan
gejala yang konsisten dengan groin hernia tapi tanpa massa, kemungkinan
penyebabnya (selain hernia okultisme) meliputi epididimitis, kelainan
muskuloskeletal lokal (misalnya radang sendi pinggul, osteitis pubis, atau
tenosinovitis), akar saraf kompresi, dan kalkuli ginjal.

Management
Hernia strangulasi, yang menyebabkan iskemia intestinal, memerlukan operasi
darurat. Pasien biasanya mengeluh massa pangkal paha yang kencang dan
mungkin memiliki tanda sepsis (mis., Demam, takikardia, hipotensi, muntah, dan
confusion). Inkaserata (yaitu, keadaan di mana hernia tidak dapat tereduksi) tidak
sama dengan strangulasi; Banyak pasien dengan hernia kronis yang tidak dapat
direduksi tidak memiliki gejala. Pemeriksaan yang teliti pada inguinal harus
dilakukan pada pasien yang mengalami obstruksi usus. Berbeda dengan penyebab
penyumbatan usus lainnya, hernia yang menyebabkan komplikasi ini, hampir selalu
dikaitkan dengan obstruksi total dan tidak dapat dikelola secara konservatif. Jika
obstruksi hernia ditangani dengan cepat, perkembangan sampai strangulasi dapat
dihindari.

Asymptomatic or Minimally Symptomatic Hernias

Terlepas dari jenis hernia, pasien yang memiliki keluhan harus ditawarkan
repair untuk meningkatkan kualitas hidup. Namun, hasil dari dua percobaan acak
yang membandingkan perbaikan segera dengan strategi observasi hernia inguinal
pada pasien tanpa gejala atau gejala minimal berimplikasi pada perbaikan rutin.
Salah satunya, percobaan acak satu pusat dari Inggris yang melibatkannya160
pasien, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok dengan skor
nyeri dan skor gejala minimal dengan selisih 36item pada Short Form Health
Survey pada 1 tahun. Dalam percobaan multisenter yang lebih besar dari Amerika
Utara (melibatkan 720 pasien), tidak ada perbedaan signifikan dalam 2 tahun pada
pasien dengan gejala nyeri atau kualitas hidup antara kelompok yang menjalani
operasi dan kelompok yang tidak. Dalam kedua studi tersebut, kira-kira seperempat
pasien yang diminta untuk observasi tanpa tindakan memilih untuk operasi (pada
15 bulan pertama dan 2 tahun kedua), terutama karena meningkatnya rasa sakit;
Keterlambatan tidak mempengaruhi frekuensi komplikasi operasi. Kejadian
keluhan akut sangat rendah (total 3 pasien di kedua penelitian digabungkan, dan 2
dari 3 pasien mengalami hernia yang tereduksi dan direpair secara elektif ), dan
tidak ada mortalitas atau peningkatan morbiditas dengan penundaan dibandingkan
dengan perbaikan segera.
Kedua studi baru-baru ini telah diperbarui dengan data follow up jangka
panjang. Perkiraan frekuensi memilih untuk operasi dari kelompok yang sedang
observasi adalah 72% dalam 7,5 tahun di Inggris dan 68% dalam 10 tahun di
Amerika Utara; Kebanyakan memilih untuk operasi adalah akibat dari
meningkatnya rasa sakit. Di dalam kelompok yang lebih luas, pria yang dipilih
secara acak setelah berusia 65 tahun dalam penelitian original North American,
79% diperkirakan memerlukan operasi. Kesimpulan logisnya adalah bahwa
observasi tanpa melakukan tindakan tetap aman tapi hanya menunda operasi yang
tak bisa dihindari. Perhatian bahwa observasi tanpa melakukan tindakan akan
menghasilkan tingkat komplikasi yang lebih besar sebagai akibat meningkatnya
tingkat keparahan kondisi hidup dan cacat fasia yang lebih besar. Karena pasien
dalam kedua studi tersebut telah mengeluhkan kepada dokter dengan kekhawatiran
tentang hernia mereka, hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke
kelompok pasien yang lebih besar dengan hernia asimtomatik. Peringatan penting
lainnya adalah bahwa hasil ini hanya berlaku untuk hernia inguinalis dan bukan
pada hernia femoralis, karena risiko komplikasi serius yang lebih tinggi pada hernia
femoralis. Perbaikan bedah secara rutin direkomendasikan untuk wanita karena
insiden hernia femoralis mereka yang lebih tinggi dan kesulitan untuk
membedakannya dari hernia inguinalis dengan cara pemeriksaan fisik.

Surgical Treatment
Perbaikan Hernia dilakukan baik dengan prosedur perbaikan terbuka atau prosedur
laparoskopi. Perbaikan terbuka dibagi menjadi dua jenis: perbaikan tanpa tegangan
dengan penggunaan jaring palsu(prosthetic mesh) biasanya polipropilena atau
perbaikan jahitan. Metaanalisis Cochrane sangat mendukung keunggulan perbaikan
prostetic mesh lebih dari perbaikan jahitan, dilaporkan 50-70% resiko kekambuhan
lebih rendah dan kembali pulih lebih cepat. Perbaikan Lichtenstein tanpa tegangan
atau salah satu modifikasinya (mis., "Plug and patch") adalah perbaikan yang paling
umum dilakukan pada semua jenis hernia di Amerika Serikat. Perbaikan jahitan
umumnya terbatas pada indikasi tertentu seperti bidang yang terinfeksi atau
terkontaminasi dimana penggunaan prostesis dapat dikontraindikasikan. Salah satu
jenis perbaikan jahitan (perbaikan Shouldice) masih digunakan di klinik khusus
tertentu namun memerlukan pembedahan yang rumit yang tidak mudah dikuasai
tanpa pelatihan khusus; Pada praktik umum, tingkat kekambuhan hernia yang
terkait dengan jenis perbaikan jahitan lebih tinggi daripada teknik mesh.

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

Metode laparoskopi menggunakan ruang preperitoneal di belakang
muskulofascial daerah selangkangan (groin area) untuk menempatkan prostesis
pada seluruh lubang miopectineal. Ruang preperitoneal dapat dimasukkan secara
langsung melalui perut dengan membuat sayatan pada peritoneum (teknik
preperitoneal transabdominal). Sebagai alternatif, operator dapat menghindari perut
dengan membedah ruang antara peritoneum dan elemen otot, dengan atau tanpa
bantuan balon pembedahan (perbaikan menyeluruh extraperitoneal) (Gambar 3).
Herniorrhaphy laparoskopi menghasilkan sedikit rasa sakit pada awalnya,
kembalinya lebih cepat ke aktivitas normal, dan perbaikan yang lebih mudah pada
hernia rekuren yang sebelumnya telah mengalami perbaikan terbuka, dan ini
memungkinkan penanganan hernia bilateral melalui sayatan kulit yang sama.
Risiko komplikasi bedah yang umum sama untuk perbaikan terbuka dan
laparaskopi; Komplikasi meliputi luka seroma atau hematoma (sekitar 7 sampai 8%
risiko), infeksi luka (sekitar 1% risiko), komplikasi testis (sekitar 0,7% risiko) dan
komplikasi yang berkaitan dengan mesh - misalnya kontraksi, erosi, dan infeksi.
Namun, perbaikan laparoskopi dikaitkan dengan risiko kecil cedera vaskular atau
viseral yang mengancam jiwa (masing-masing 0,9 dan 1,8 per 1000 prosedur).
Sedangkan perbaikan laparoskopi memerlukan anestesi umum, perbaikan terbuka
dapat dilakukan dengan anestesi lokal (walaupun data registri dari Eropa
menunjukkan bahwa anestesi lokal hanya digunakan sekitar 10% kasus),
kemungkinan penggunaan anestesi lokal adalah keuntungan khusus pada pasien
lanjut usia yang membutuhkan perbaikan dan memiliki kondisi medis yang serius.
Herniorrhaphy Laparoskopi lebih mahal, namun biaya prosedurnya bisa diimbangi
dengan kembali pulih lebih cepat ke fungsi dan kerja sehari-hari. Sebuah
metaanalisa Cochrane dari 41 percobaan acak tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan dalam tingkat kekambuhan antara perbaikan mesh terbuka dan
laparoskopi. Namun, penelitian lain, termasuk studi cohort baru-baru ini dan meta-
analisis yang lebih baru dari 27 uji coba secara acak, telah mengungkapkan risiko
kekambuhan hernia primer yang lebih tinggi secara signifikan setelah perbaikan
laparoskopi dibandingkan dengan perbaikan terbuka (tingkat reoperasi dalam studi
kohort, 4,1% berbanding 2,1%). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua
jenis prosedur yang telah dicatat pada tingkat kekambuhan setelah perbaikan hernia
rekuren. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa faktor terpenting yang
mempengaruhi hasil herniorrhaphy laparoskopi adalah pengalaman ahli bedah.
Kurva study untuk laparoskopi sangat curam; Ahli bedah yang kurang
berpengalaman memiliki hasil yang lebih buruk dengan tingkat komplikasi dan
kekambuhan yang lebih tinggi. Jumlah prosedur yang diperlukan agar ahli bedah
menjadi mahir tidak didefinisikan secara jelas.

Areas of Uncertainty
Sekarang tingkat kekambuhan hernia telah menurun secara dramatis dengan
penggunaan perbaikan prostetik yang meluas, nyeri kronis postherniorrhaphy
(didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung> 3 bulan) telah muncul sebagai
masalah postoperatif paling sering yang dilaporkan oleh pasien, dan kurang
dipahami, dan merupakan persoalan kontroversi di antara ahli bedah hernia.
Meskipun kejadiannya sangat bervariasi dalam literatur (1,5 sampai 54%),
konsensusnya adalah bahwa sekitar 10% pasien yang telah mengalami
herniorrhaphy inguinalis memiliki beberapa nyeri kronis, dan pada 2 sampai 4%
hal tersebut mengganggu kehidupan sehari-hari. Komplikasi ini lebih sedikit terjadi
setelah perbaikan laparoskopi daripada setelah perbaikan terbuka tetap
kontroversial. Nyeri disebabkan oleh satu atau lebih faktor berikut: saraf yang rusak
atau terperangkap (neuropati) atau jaringan parut atau reaksi terhadap bahan
prostetik (nociceptive); Namun, mekanisme pastinya tidak diketahui. Karena rasa
sakit sembuh dalam waktu 6 bulan pada sekitar sepertiga kasus, obat antiinflamasi
adalah pengobatan awal yang bisa digunakan. Pada pasien dengan nyeri persisten,
strategi untuk pengobatan mencakup eksisi mesh dan jahitan, neurektomi, dan
eksisi neuroma, namun ada variasi yang luas dalam tingkat perbaikan yang
dilaporkan setelah intervensi ini dalam rangkaian kasus. Studi ketat diperlukan
untuk mengklarifikasi khasiat berbagai strategi pengobatan. Nyeri
postherniorrhaphy harus didiskusikan sebagai bagian dari informed consent. Ada
kekurangan informasi untuk petunjuk pengelolaan groin hernia pada wanita.
Perhatian khusus pada wanita adalah frekuensi hernia femoralis mereka yang lebih
tinggi, dengan risiko strangulasi yang tinggi, serta adanya kesalahan diagnosis
hernia femoralis seperti inguinal hernia. Operasi Lichtenstein, kecuali jika
dimodifikasi secara khusus (yaitu, dengan membuka lantai inguinal agar terlihat di
bawah ligamen inguinalis di kanal femoralis), tidak akan menemukan hernia
femoralis. Memang, sebuah penelitian besar terhadap lebih dari 6000 wanita dari
Swedia menunjukkan tingkat kekambuhan femoralis-hernia yang jauh lebih tinggi
daripada di antara pria, terutama setelah perbaikan hernia langsung; Karena hernia
langsung sangat jarang terjadi pada wanita, pengamatan ini menunjukkan bahwa
hernia femoralis benar-benar terjawab selama operasi. Dengan demikian, banyak
ahli merekomendasikan perbaikan laparoskopi (yang berakibat pada cakupan
keseluruhan lubang miopectineal) (Gambar 2, inset) untuk semua wanita dengan
groin hernia. Namun, operasi Lichtenstein yang dimodifikasi, yang melekatkan tepi
inferior prostesis ke ligamen Cooper, bukan ligamentum inguinalis, dapat mencapai
cakupan yang sama. Penggunaan truss (hernia belt) untuk groin hernia pada pria
kontroversial. Data untuk menentukan apakah penggunaannya dapat mengurangi
komplikasi hernia masih kurang diketahui.

Guidelines
Pedoman pengelolaan hernia inguinalis telah diterbitkan oleh Institut Nasional
untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan Inggris, 25 Society Hernia Eropa,
Society for Surgery of the Alimentary Tract, Danish Hernia Database, 24 the
International Endohernia Society, dan Agency untuk Penelitian dan Mutu
Kesehatan. Rekomendasi saat ini umumnya sesuai dengan pedoman ini.

Conclusions and Recommendations

Pria berusia 67 tahun ini datang dengan riwayat dan hasil pemeriksaan fisik
yang sesuai dengan hernia inguinalis. Studi imaging tidak ditunjukkan. Observasi
adalah strategi yang dapat diterima, walaupun data dari uji coba secara acak
memprediksi bahwa, mengingat usianya (> 65 tahun), dia memiliki kesempatan
80% untuk memerlukan perbaikan hernia bedah untuk gejala yang berkembang.
Jika operasi dilakukan, herniorrhaphhy inguinalis bedah konvensional terbuka akan
direkomendasikan oleh kebanyakan ahli bedah; Bagaimanapun, herniorrhaphy
laparoskopi yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman juga merupakan pilihan
yang dapat dilakukan. Operasi laparoskopi diharapkan menghasilkan sedikit rasa
sakit dan kembali ke aktivitas normal lebih cepat, namun perbedaannya mungkin
sederhana untuk hernia unilateral yang tidak rumit ini; Pada saat bersamaan, itu
akan membawa risiko (walaupun kecil) dari cedera vaskular atau viseral yang
serius. Jika pasien adalah seorang wanita, pembedahan akan direkomendasikan
secara rutin, mengingat perhatian yang lebih besar untuk hernia femoralis dan risiko
komplikasi yang lebih besar.