TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Jum’at, 11 April 2008 jam 07.00
WIB di ruang Cempaka I RSUD Kudus secara auto dan alloanamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. E
No. Reg : 538525
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Dersalam 1/3 Bae Kudus
Tanggal MRS : 1 April 2008
Cara masuk : Pasien di bawa ke UGD jam 14.23 WIB
Diagnosa Medis : Mal union fraktur femur sinistra post op ke -8

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Jawa
Alamat : Dersalam 1/3 Bae Kudus
Hub. dengan pasien : Ayah
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya yang patah nyeri saat di
gerakkan.
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu

2. Riwayat Perawatan Sekarang

Pada tanggal 17 Agustus 2007, pasien mengatakan jatuh dari
sepeda motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya.
Setelah dibawa kedukun pijat ternya tidak kunjung sembuh tapi malah
tambah parah, kaki membengkak, maka pada tanggal 1 April 2008 baru
pasien dibawa ke RSUD Kudus pada jam 14.23 WIB oleh keluarganya.
Pasien datang langsung dibawa ke Cempaka I pasien mendapatkan terapi
infus RL 20 tetes/ menit dan dilakukan operasi pada tanggal 2 April
2008.Pada tanggal 11 April 208 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7,
ekspresi wajah tampak meringis kesakitan,ekspresi wajah
tegang,bingung saat di tanya perawatan luka post operasi, TD: 110/70
mmHg, N:88 x/menit, S:36OC. Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah
jahitan 20, luka tampak basah tidak ada PUS, leukosit 8000H/mm3,
pasien dalam mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa mandiri dan
membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam berjalan pasien masih
menggunakan tongkat, personal hygiene kurang, aktifitas pasien di bantu
keluarga.

3. Riwayat Perawatan Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
patah tulang seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah
 Sakit, tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti
DM, Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis,
penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen
Keluarga pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga
apabila sakit segera memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke
dukun terdekat.
Sebelum dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan
1x sebelum tidur). Mandi 2x dengan sabun dan
ganti baju 2x.
Saat dirawat : Pasien hanya disibini dengan sabun 2x sehari pagi
dan sore gosok gigi 1x sehari dan ganti baju 1x
dengan bantuan keluarga.

2. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat : A = BB : 63 kg
B = -
C = Rambut bersih, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = Pasien makan 3x sehari dengan porsi 1n
piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum
air putih + 8 gelas/hari.
 Saat dirawat : A = BB : 60 kg
B = Hb : 14,4 gr/dl
C = Rambut agak kotor, tidak rontok, tidak
mudah dicabut
D = - Nutrisi TKTP
- Pasien makan 3x sehari dengan porsi ½
piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum
air putih + 8 gelas/hari.

3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas.
Saat dirawat : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10
April 2008 hari Kamis.

4. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat : Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud
siang ½ - 1 jam sehari.
Saat dirawat : Pasien tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki
sebelah kiri dan tidak pernah tidur siang.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √ - - - -
Minum √ - - - -
Berpakaian √ - - - -
Toileting √ - - - -
 Ambulasi √ - - - -
Saat dirawat :
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √ - - - -
Minum √ - - - -
Berpakaian - - √ - -
Toileting - √ - - -
Ambulasi - - √ - -

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Bantuan orang lain + alat
1 : Alat Bantu 4 : Bantu dengan bantuan
2 : Bantuan orang lain
Pasien mengatakan bila berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri
dan sakit.

6. Pola Persepsi dan Kognitif

Sebelum dirawat : Penglihatan baik
Saat dirawat : Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara yang
sama
Pembau : Normal, dapat membedakan antara bau busuk dan harum
Perasa : Normal, dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
Peraba : Normal, dapat membedakan pemukaan kasar dan halus
Kognitif : Pasien dan keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan
membaik setelah mendapatkan perawatan dari RS. Pasien
mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi
dirumah.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Gambaran Diri : Pasien menerima keadaan dirinya yang mengalami
patah tulang pada kakinya.
 Ideal diri : Pasien menginginkan pasien bisa jalan dengan
normal lagi.
Peran diri : Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan
mengalami patah tulang seperti ini pasien tidak bisa
melakukan aktivitas.
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan dirinya.
Harga Diri : Pasien merasa senang mendapat perawatan yang
baik dari perawat.
8. Pola Reproduksi Sexual
Pasien seorang laki-laki yang belum menikah.

9. Pola koping-toleransi terhadap stress

Jika pasien mempunyai masalah, maka pasien selalu
membicarakan dan merundingkan dengan keluarga.

10. Pola Peran Hubungan

Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas pelayanan
kesehatan baik begitu pula hubungan dengan tetangganya.

11. Pola kepercayaan dan Keyakinan

Pasien beragama Islam, pasien selama dirawat tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya berdoa agar penyakitnya
cepat sembuh.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR : 20x /menit
N : 88x /menit S : 369 C
4. Kepala : Mesochepal
5. Rambut : Kurang bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut
6. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, tidak mengalami gangguan penglihatan
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip
8. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
9. Muka : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan,
ekspresi wajah tampak tegang, ekspresi wajah
tampak bingung
10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan JVP
11. Paru-paru :
I : Ictus simetris ka/ki
P : Vocal fremitus ka/ki sama
P : Sonor ka/ki
A : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
12. Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
P : Pekak
A : Teratur, tidak ada murmur (53)
13. Perut :
I : Perut datar
A : Bunyi peristaltik 14 x/menit
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
P : Tympani
14. Genetalia : Tidak terpasang DC, bersih
15. Anus : Tidak ada hemoroid
16. Ekstremitas :
Atas : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120
tetes/menit pada tangan kiri, tidak ada lesi, CRT 2
detik.
 Bawah : Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2
detik, terdapat luka post operasi, panjang luka
operasi 20 cm, terdapat 20 jahitan, keadaan
lukanya basah, tidak ada PUS, kesemutan
Kulit : Turgor : Baik
Warna : Kuning

Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2008
KIBC : 8.000 H/mm3 (3.500-10.000)
HGM : 14,4 g/dl (11,0-16,5)
PLT : 228.000 H/mm3 (150.000-390.000)
Pemeriksaan post op tanggal 3 April 2008
Hb : 11,3 g/dl

2. Therapy tanggal 11 April 2008

Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral

Laporan Operasi
Operasi dilakukan pada tanggal 2 April 2008 di mulai pada jam 09.30 WIB
dan diakhiri jam 11.15 WIB, dengan menggunakan anestesi spinal.

Hasil Rongent
- Hasil rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra
- Hasil rongent sesudah operasi : femur sinistra kiri
 ANALISA DATA

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No S E P
1. DS : Pasien mengatakan nyeri Diskontinuitas nyeri
P : Nyeri saat melakukan jaringan
aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-
pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak sewaktu-
waktu
DO : - Ekspresi wajah tampak
meringis jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah tampak
tegang
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
2. DS : Pasien mengatakan bekas Port de entry luka Resti infeksi
luka operasi sudah agak post operasi
kering
DO : - Luka operasi sepanjang
20 cm
- Luka tampak agak kering
tidak ada PUS dan darah.
S : 360C
N : 88 x/menit
 - Leukosit : 8.000 H/mm3
3. DS : Pasien mengatakan dalam Kelemahan fisik Defisit
beraktivitas pasien tidak perawatan diri
bisa mandiri dan
membutuhkan bantuan
orang lain dan alat
No S E P
DO : - Aktivitas pasien dibantu
keluarga
- Dalam berjalan pasien
masih menggunakan
tongkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygien kurang
4 DS : - Pasien mengatakan tidak Kurang informasi Kurang
tahu cara membersihkan tentang pengetahuan
luka operasi perawatan luka
DO : - Pasien mengatakan tidak post operasi
tahu saat ditanya
bagaimana cara merawat
luka operasi
- Pasien tampak
memegangi luka karena
tidak tahu cara merawat
lukanya
 PROBLEM LIST

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
Tanggal
No Hari/Tanggal Data Fokus DP Ttd
Ditemukan Teratasi
1. Jum’at DS : Pasien mengatakan Nyeri pada 11 April
11 April 2008 nyeri kaki sebelah 2008
P : Nyeri saat kiri b.d
melakukan diskontinuitas
aktivitas jaringan
Q : Nyeri seperti
dipukup-pukul
R : Kaki sebelah
kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak
sewaktu-waktu
DO : - Ekspresi wajah
tampak meringis
jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah
tampak tegang
TD: 110/70mmHg
N : 88 x/menit
2. Jum’at DS : Pasien mengatakan Resti infeksi 11 April
11 April 2008 luka bekas operasi b.d kerusakan 2008
masih basah kulit sebagai
DO : - Luka operasi pertahanan
sepanjang 20 cm primer
- Luka tampak
basah, tidak ada
PUS dan darah
 S : 360C
N : 88 x/menit
- Leukosit : 8.000
H/mm3

Tanggal Ttd
No Hari/Tanggal Data Fokus DP
Ditemukan Teratasi
3. Jum’at DS : Pasien mengatakan Defisit 11 April
11 April 2008 dalam beraktivitas perawatan diri 2008
pasien tidak bisa b.d kelemahan
mandiri dan fisik
membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat
DO: - Aktivitas pasien
dibantu keluarga
- Dalam berjalan
pasien masih
menggunakan
tongkat
- Pasien tampak
cemas
- Personal hygien
kurang
4. Jum’at DS : Pasien mengatakan Kurang 11 April
11 April 2008 tidak tahu cara pengetahuan 2008
membersihkan luka b.d kurang
operasi informasi
DO: - Pasien tentang
mengatakan perawatan
tidak tahu saat luka post
 ditanya cara operasi
merawat luka
operasi
- Pasien tampak
memegangi
lukanya karena
tidak tahu cara
merawat lukanya
 NURSING CARE PLANE

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. Jum’at Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Monitor Vital Sign
11 April nyaman (nyeri) tindakan kep. 2. Kaji skala nyeri
2008 kaki sebelah Selama 3x 24 jam 3. Ajarkan teknik
kiri b.d diharapkan nyeri relaksasi (nafas
diskontinuitas berkurang dengan dalam)
jaringan KH : 4. Berikan posisi
a. Nyeri berkurang yang sesuai
b.Skala nyeri 3 dengan keinginan
c. Ekspresi wajah pasien
tidak meringis 5. Laksanakan advise
kesakitan bila dokter pemberian
melakukan analgetik.
aktivitas Asam mefenamat
d.Ekspresi wajah 2x50mg
tidak tegang 6. Anjurkan pasien
e. TD : 110/70 mmHg untuk tidur siang
N : 80 x/menit
2. Jum’at Resti infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor Vital Sign
11 April kerusakan kulit tindakan kep selama 2. Kaji tanda infeksi
2008 sebagai 3x24 jam diharapkan 3. Lakukan perawatan
pertahanan tidak terjadi infeksi luka dengan teknik
primer dengan KH : antiseptik dan
a. Luka kering,tidak aseptik
ada pus dan darah 4. Anjurkan
b. Tidak ada tanda pemasukan nutrisi
infeksi : rubor, dengan TKTP
dolor, kalor, 5. Laksanakan advise
 tumor, disfungsio docter pemberian
c. S : 36,7 C antibiotik
N : 80x/menit 6. Ciprofloxacin
d. Leukosit 5000- 2x500mg
8000H/mm3
No Hari/Tgl Diagnosa Kep Tujuan Intervensi Ttd
3. Jum’at Defisit Setelah dilakukan 1. Berikan bantuan
11 April perawatan diri tindakan keperawatan dalam aktivitas
2008 b.d kelemahan selama 3x 24 jam perawatan diri
fisik diharapkan defisit 2. Libatkan
perawatan diri teratasi keluarga dalam
dengan KH : perawatan diri
pasien
3. Hindari
peningkatan
ketergantungan
individu dengan
tidak campur
tangan saat klien
menjajakan
kemampuannya
4. Beri dorongan
kemampuannya
mengekspresikan
perasaannya
tentang kurang
perawatan diri
4. Jum’at Kurang Setelah dilakukan 1. Berikan
11 April pengetahuan b.d tindakan keperawatan penyuluhan
2008 kurang selama 3x24 jam kesehatan
informasi diharapkan kurang tentang
tentang pengetahuan tentang perawatan luka
perawatan luka perawatan luka post post operasi
post operasi operasi teratasi : 2. Berikan
- Pasien tahu cara informasi tertulis
merawat luka tentang
operasi dengan baik perawatan luka
- Pasien mau post operasi
melakukan
perawatan luka
operasi dirumah
 NURSING NOTE

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
1. Jum’at II. 07.00 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
11 April pemasukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
2008 dengan adekuat semua makanan tanpa ada
larangan/pantangan.
Pasien makan 1 porsi
habis
I,II 07.30 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian asam minum obat
mefenamat 50mg DO: Obat masuk tanpa
ciprofloxacin 500mg dimuntahkan
II 08.00 Mengkaji tanda-tanda DS: Pasien kooperatif
infeksi DO: Luka basah, tidak ada pus
dan darah
I 08.45 Mengkaji skala nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri,
skala nyeri 7
DO: - Pasien tampak meringis
kesakitan
- TD : 120/80mmHg
N : 84 x/menit
I 08.50 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan
nyaman merasa nyaman dengan
posisi duduk
DO: Pasien duduk dan tampak
rileks
I 09.00 Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan mau
relaksasi (nafas dalam) mencuba nafas dalam
DO: Pasien menarik napas
panjang, skala nyeri 7
II 09.30 Melakukan perawatan DS: Pasien kooperatif
luka dengan teknik DO: Luka tampak lebih bersih
antiseptik dan aseptik dari sebelumnya, tidak
ada darah dan PUS
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
I,II 10.15 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x menit
S : 3620C
III 10.30 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mengatakan
mengekspresikan merasa malu dengan
perasaannya tentang keadaan dirinya
kurang perawatan diri DO: Pasien nampak murung
III 10.50 Mengkaji kemampuan DS: Pasien mengatakan dapat
klien untuk berpartisipasi melakukan aktivitas yang
pada setiap aktivitas sederhana
DO: Pasien dapat makan
sendiri
III 11.05 Menghindari DS: Keluarga pasien
peningkatan kooperatif
ketergantungan individu DO: Keluarga pasien
dengan tidak campur membiarkan saat pasien
tangan saat klien berlatih berjalan dengan
menunjukkan tongkat
kemampuannya
III 11.30 Memberikan bantuan DS: Keluarga pasien
dalam aktivitas kooperatif
perawatan diri DO: Keluarga pasien
membantu pasien dalam
pemenuhan eliminasi
II 11.45 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
dengan adekuat semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
I 12.30 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak istirahat DO: Pasien mencoba untuk
 tidur siang
III 16.00 Memberikan bantuan DS: Keluarga kooperatif
dalam aktivitas DO: Keluarga membantu
perawatan diri pasien saat mandi
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
I,II 16.30 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80mmHg
N : 88 x/menit
S : 3720C
RR : 24 x/menit
II 16.45 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
dengan adekuat semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
I, II 17.00 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian minum obat
antibiotik analgetik DO: Obat masuk tanpa
Ciprofloxacin 50 mg dimuntahkan
Asam mefenamat 500mg
III 19.30 Memberikan bantuan DS: Keluarga pasien
dalam aktivitas kooperatif
perawatan diri DO: Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL seperti
toileting
Sabtu I 21.00 Memberikan posisi DS: Pasien mengatakan
12 April senyaman mungkin nyaman dengan posisi
2008 lentang
DO: Pasien tidur terlentang
pasien tidak pucat
II 22.30 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak tidur DO: Pasien mencoba untuk
tidur
I, II 06.10 Memonitor TTV DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 3720C
II 06.40 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasyukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum
 dengan adekuat semua makanan tanpa ada
pantangan
Pasien makan 1 porsi
habis
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
I, II 07.40 Melaksanakan advise DS: Pasien kooperatif
docter pemberian asam DO: Obat masuk tanpa
mefenamat 500mg dimuntahkan
II 08.10 Ciprofloxacin 50mg DS: Pasien kooperatif
Mengkaji tanda-tanda DO: Luka mulai kering tidak
infeksi ada pus/darah
I 09.00 Mengkaji skala nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri
Memberikan posisi yang berkurang skala nyeri 5
nyaman DO: Pasien masih meringis
kesakitan
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
I 09.30 Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan
relaksasi nyaman
DO: Pasien dalam kondisi
tidur/terlentang
I 09.45 Melakukan perawatan DS: Pasien mengatakan mau
luka dengan teknik mencoba nafas dalam
antiseptik dan aseptik DO: Pasien menarik nafas
panjang, skala nyeri 5
II 10.00 Memonitor vital sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/70mmHg
N : 80 x/menit
S : 3620C
RR : 20 x/menit
I, II 10.45 Memberikan bantuan DS: Keluarga pasien
dalam aktivitas kooperatif
perawatan diri DO: Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL
terutama personal
hygiene
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 12.10 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien mau makan semua
dengan adekuat makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
pasien habis 1 porsi
I 13.00 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak istirahat DO: Pasien mencoba untuk
tidur siang
II 15.00 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mngtkn agak malu
mengekspresikan dengan keadaan dirinya
perasaannya tentang yang kurang perawatan
kurang perawatan diri Pasien nampak menutupi
DO: wajahnya
- Personal hygiene msh
dibantu
III 16.00 Memberikan bantuan DS: Pasien mengatakan belum
dalam aktivitas bisa melakukan aktivitas
perawatan diri secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
II 16.30 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien mau makan semua
dengan adekuat makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
porsi 1 piring habis
II 17.00 Melaksanakan advice DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian minum obat
antibiotik dan analgetik DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan
III 18.30 Mengkaji kemampuan DS: Pasien dapat melakukan
klien untuk berpartisipasi aktivitas sederhana secara
 pada setiap aktivitas mandiri
DO: Pasien dpt makan, minum
dan berjalan dengan
bantuan tongkat
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 20.00 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan
yang tenang nyaman dengan posisi
yang tenang
DO: Pasien tampak rileks
II 21.00 Mengajukan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak tidur DO: Pasien mencoba tidur
lebih awal
Minggu III 03.00 Memberikan bantuan DS: Pasien mengatakan belum
13 April dalam aktivitas bisa melakukan aktivitas
2008 perawatan diri secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
I, II 05.00 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 110/70mmHg
N : 84x/menit
S : 366 OC
RR : 24 x/menit
II 06.30 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi DO: Pasien makan semua
dengan adekuat makanan dan inuman
tanpa ada pantangan
pasien makan 1 porsi
habis
I, II 07.00 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemebarian minum obat
antibiotik dan analgetik DO: Obat masuk tanpa
 ciprofloxacin 50 mg dimuntahkan
Asam mefenamat 30 mg
I 08.30 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan
nyaman nyaman dengan posisi
duduk
DO: Pasien duduk dan nampak
rileks
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi
II 09.00 Mengkaji tanda-tanda
infeksi
II 09.30 Mengkaji skala nyeri
I 10.00 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
II 10.10 Melakukan perawatan
luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik
I 11.00 Memonitor Vital Sign
II 11.45 Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan dekuat
I 12.15 Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat
III 14.45 Memberikan bantuan
dalam aktivitas
Respon Ttd
DS: Pasien kooperatif
DO: Luka mulai keting tidak
ada pus dan darah
DS: Pasien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri 3
DO: Pasien tidak meringis
kesakitan
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
DS: Pasien mengatakan mau
mencoba nafas dalam
DO: Pasien menarik nafas
dalam
DS: Pasien kooperatif
DO: Luka tampak bersih,
kering tidak ada darah
dan pus
DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 170/70mmHg
N : 84 x/menit
S : 3650C
RR : 24 x/menit
DS: Pasien kooperatif
DO: Pasien mau makan semua
makanan dan minuman
tanpa adap potongan,
pasien habis 1 porsi
DS: Pasien kooperatif
DO Pasien tidur siang
DS: Pasien mengatakan belum
bisa melakukan aktiitas
 perawatan diri secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
III 15.15 Menganjurkan pasien DS: Pasien mengatakan mau
untuk melakukan berjalan keluar
aktivitas gerak DO: Pasien berjalan pakai
tongkat keluar ruangan
II 16.20 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif
pemasukan nutrisi yang DO: Pasien makan-makanan
adekuat dan minuman tanpa ada
pantangan, porsi 1 piring
habis
I, II 17.00 Melaksanakan advise DS: Pasien mengatakan mau
docter pemberian minum obat
antibiotik dan analgetik : DO: Obat masuk tanpa
asam mefonamat 50mg, dimuntahkan
ciprofloxacin 500 mg
I 17.10 Memonitor Vital Sign DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 360C
RR : 22x/menit
III 18.25 Mengkaji kemampuan DS: Pasien dapat melakukan
pasien untuk aktivitas sederhana secara
berpatisipasi pada setiap mandiri
aktivitas DO: Pasien dapat makan,
minum dan berjalan
dengan bantuan tongkat
II 20.35 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan
 yang tenang nyaman dengan posisi
tidur setengah duduk
(semi fowler)
DO: Pasien tampak rileks
II 21.45 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif
untuk banyak tidur DO: - Mencoba tidur
- Pasien tampak tidur

No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd

4 Senin IV 09.00 Memberikan penyuluhan DS: Pasien kooperatif
14 April kesehatan tentang DO: Pasien mendengarkan
2008 perawatan luka post dengan baik
operasi
IV 09.10 Memberikan informasi DS: -
tertulis tentang DO: Pasien menerima
perawatan luka post informasi tertulis tentang
operasi perawatan luka post
operasi
 PROGRESS NOTE

Nama : Sdr. E No. CM : 538525

Umur : 17 tahun Ruang : Cempaka I
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
1. Sabtu I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri
12 April P : Nyeri saat melakukan aktivitas
2008 Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
O: Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan jika
melakukan aktivitas
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 7
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6
II 10.10 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri
O: - Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : tumor
(pembengkakan), kalor (panas), dolor (nyeri), rubor
(kemerahan), disfungsio (sebagai fungsi)
S : 3620C
N : 84/menit
- Leukosit : 8000 H/mm3
A: - Luka tampak basah tidak ada pus dan darah
P: - Jumlah jahitan 20
Masalah belum teratasi
III 15.00 S: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa
mandiri dan membutuhkan orang lain dan alat bantu
O: - Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Dalam berjalan pasien masih menggunakan tingkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygiene kurang
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
2. Minggu I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
13 April P : Nyeri saat melakukan aktivitas
2008 Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 4
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
O: Pasien masih tampak meringis kesakitan
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 4
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6
II 10.15 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
O: Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3720C
N : 84/menit
Luka agak kering, tidak ada pus dan darah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
III 16.00 S: Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
O: Dalam pemenuhan ADL : toileting masih dibantu
keluarga
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3
3. Senin I 09.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
14 April P : Nyeri saat melakukan aktivitas
2008 Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 3
T : Sewaktu-waktu
O: - Pasien tidak meringis kesakitan
 - Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 3
- TD : 110/70 mmHg
N : 84/menit
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
IV 09.00 S: Pasien mengatakan mau merawat lukanya dengan
dirumah
O: -
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
II 10.10 S: Pasien mengatakan luka operasi tidak nyeri
O: - Luka operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3620C
N : 84/menit
- Luka tampak kering, tidak ada pus dan darah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
III 16.15 S: Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri
- Dalam pemenuhan ADL : toileting dibantu keluarga
O: - Pasien dalam berjalan menggunakan tongkat keluar
ruangan sendiri
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat A. Alimul. 2006. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika :

Jakarta.

Price. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC :

Jakarta.

Tambayong. Jan. 2006. Patofisiologi. FKUI : Jakarta.