UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : …………………………….. Rumah Sakit : …….………………………

NIM : ………………….................. Ruangan : …………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………….. Jam : …………………………….

A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Nama suami : …………… Ke ……………
Umur : ……………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………..
Agama : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Status Perkawinan: ..…………………………....

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Riwayat prenatal
……………………………………………………………………………………................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
b. Riwayat Intranatal
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
c. Riwayat Post natal
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu

................................................................................................................................................................
........
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………........................

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

 ………………………………………………………………………………………............................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur ………………… Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
 Banyaknya : ………………………. Lamanya : ………………………..……..
 HPHT : ………………………. Keluhan : ………………..…………….

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pdrh Jenis BB PJ
Kehamilan

c. Genogram :

d. Post partum sekarang :

1) Riwayat persalinan sekarang :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2) Tipe persalinan : Spontan/Bantuan …………………………………………………...
3) Lama persalinan :
Kala I : ………………………….. jam
Kala II : ………………………….. jam
Kala III : ………………………….. jam
Kala IV : ………………………….. jam

e. Rencana perawatan bayi :

( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : ………………………………………………...................................
 Perineal care : ………………………………………………...................................
 Nutrisi : ………………………………………………...................................
 Senam nifas : ………………………………………………...................................
  KB : ………………………………………………...................................
 Menyusui : ………………………………………………...................................

5. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ………………………………………………...
 Masalah yang terjadi : ……………………………………………………………………

6. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : ………………..…………………………………………………………….
 Bahaya : …………………..………………………………………………………………
 Lainnya, sebutkan : ……..………………………………………………………………..

7. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : …………………………………........................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya
bagaimana ………………………………………………………………………………..
c. Harapan yang ibu inginkan : ……………………………………………………………..
d. Ibu tinggal dengan siapa : ………………………………………………………………..
e. Siapa yang terpenting bagi ibu : ………………………………………………………....
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ……………………………………..
g. Keasiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

8. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola nutrisi
1) Selama hamil
 Frekuensi makan : …………… x/hari
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
Alasan ………………………………………………………………………………..
 Jenis makanan : ……...……………………………………………………………....
 Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan : …….…………………………….
2) Saat di rumah sakit
 Frekuensi makan : …………… x/hari
 Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
Alasan ………………………………………………………………………………..
 Jenis makanan: ……………………………………………………………………....
 Makanan yang tidak disukai / alergi/ pantangan : …….…………………………….

b. Pola eliminasi
1) Selama hamil
BAK
 Frekuensi : …………………. Kali/ hari
 Warna : …………………………..
 Keluhan : …………………………………………………………………
BAB
 Frekuensi : …………………. Kali/ hari
 Warna : …………………………..
 Bau : …………………………..
 Konsistensi : …………………………..
 Keluhan : ……….…………………………………………………………
2) Saat di rumah sakit
BAK
 Frekuensi : …………………. Kali/ hari
  Warna : …………………………..
 Keluhan : …………………………………………………………………

BAB
 Frekuensi : …………………. Kali/ hari
 Warna : …………………………..
 Bau : …………………………..
 Konsistensi : …………………………..
 Keluhan : ……….…………………………………………………………

c. Pola personal hygiene

1) Selama hamil
a) Mandi
 Frekuensi : ………………… x/ hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b) Oral hygiene
 Frekuensi : ………………… x/ hari
 Sikat gigi : ( ) ya ( ) tidak
c) Cuci rambut
 Frekuensi : …………………. x/ hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
2) Saat di rumah sakit
a) Mandi
 Frekuensi : ………………… x/ hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b) Oral hygiene
 Frekuensi : ………………… x/ hari
 Sikat gigi : ( ) ya ( ) tidak
c) Cuci rambut
 Frekuensi : …………………. x/ hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

1) Selama hamil
 Lama tidur : ………………………… jam/ hari
 Kebiasaan sebelum tidur : …………………………………………………………...
 Keluhan : …………………………………………………………………………….
2) Saat di rumah sakit
 Lama tidur : ………………………… jam/ hari
 Kebiasaan sebelum tidur : …………………………………………………………...
 Keluhan : …………………………………………………………………………….

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………………..
 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………………….
Frekuensi : ………………………………………………………………………….......
 Kegiatan waktu luang : …………………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………………………….

9. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………………………………………………………….
  Minuman keras : ……………………………………………………………………......
 Ketergantungan obat : ………………………………………………………………….

10. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : …………………………. Kesadaran : ……………………………
 Tekanan darah : …………………………... Nadi : ……………….... x/ menit
 Respirasi : ………………………………… Suhu : ……………….... ̊ C
 Berat badan : …………………………... kg Tinggi badan : ……………... cm

a. Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala
Bentuk ………………………………………………………………………………………...
Keluhan ……………………………………………………………………………………….

Mata
 Kelopak mata : ……………………………………………………………………….
 Gerakan mata : ……………………………………………………………………….
 Konjungtiva : ……………………………………………………………………….
 Sklera : ……………………………………………………………………….
 Pupil : ……………………………………………………………………….
 Akomodasi : ……………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Hidung
 Reaksi alergi : ……………………………………………………………………….
 Sinus : ……………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi : ……………………………………………………………………….
 Kesulitan menelan: ……………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
b. Dada dan axilla
 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ……………………………………………………………………….
 Papilla mamae : ……………………………………………………………………….
 Colostrum : ………………………………………………………………….……
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
c. Pernafasan
 Jalan nafas : ………………………………………………………………………
 Suara nafas : ………………………………………………………………………
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ……………………………………………...
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ……….. x/ menit
 Irama : ………………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung : ………………………………………………………………
 Sakit dada : ………………………………………………………………
 Timbul : ………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………
 ………………………………………………………………
e. Abdomen
 Mengecil : ………………………………………………………………
 Linea & striae : ………………………………………………………………
 Luka bekas operasi : ………………………………………………………………
 Kontraksi : ………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
f. Genitourinary
 Perineum : ………………………………………………………………
 Vesika urinaria : ………………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
g. Ekstremitas (integumen/ muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ………………………………………………………………
 Warna kulit : ………………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ………………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ................................................................................................
………………………………………………………………
h. Data penunjang
1. Laboratorium
Parameter Hasil Satuan Nilai normal

2. USG : …………………………………………………………………………………
3. Rontgen : …………………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

i. Data tambahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................

Surabaya, ………………………….
Pemeriksa,
(……..….………………………….)