BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal

mammae dimana sel abnormal timbul dari sel- sel normal berkembang biak dan
menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. Jumlah penderita kanker diseluruh
dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah insiden tinggi di negara-negara
barat, maupun pada insiden rendah seperti di Asia.1
Jumlah penderita kanker payudara semakin meningkat. Pada tahun 2012,
penderita kanker payudara di dunia sebanyak 1,7 juta dan diperkirakan akan
meningkat menjadi empat kali lipat pada tahun 2020 (WHO,2012). Insidensi kanker
payudara adalah 20% dari seluruh keganasan (American Cancer Society, 2011).2 Di
Indonesia jumlah penderita kanker payudara adalah 61.682 dengan prevalensi
12/100.000 wanita (Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2015). Penderita
kanker payudara menyebar diseluruh provinsi. Jawa barat merupakan provinsi ketiga
terbanyak untuk penderita kanker payudara, yaitu 6.701orang dengan prevalensi 0.3%
(Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2013).2
Efek kanker payudara adalah perubahan kondisi dari fisik, psikologis, sosial, dan
spiritual yang menyebabkan kualitas hidup dari pasien menurun (Fatmadona, 2015).
Masalah fisik yang sering terjadi seperti nyeri pada bagian payudara, adanya
perubahan warna pada payudara, pusing, dan masalah tidur (Fatmadona, 2015).
Masalah psikologi seperti perasaan sedih, takut, cemas, marah, dan lainnya
Sedangkan masalah sosial yang muncul seperti malu ketika bertemu dengan orang
lain karena masalah penyakitnya ataupun pasca mastektomi. Pada masalah spiritual
terdapat pasien yang lebih mendekatkan diri dengan sang pencipta adapula yang
menyalahkan dan kecewa dengan sang pencipta (Tsitsis & Lavdaniti, 2014). Masalah
kualitas hidup yang sering terjadi adalah pandangan secara subjektif mengenai
masalah fisik, psikologis, sosial,dan spiritual.3
Kualitas hidup pasien kanker dipengaruhi oleh pendidikan, usia, pekerjaan,
pendapatan, status pernikahan, stadium kanker, dan dukungan keluarga (Lopez et al.,
2011). Kualitas hidup pada pasien kanker payudara menurun dua kali lipat setelah
operasi pengangkatan payudara terutama masalah psikologis. Kualitas hidup kanker
payudara secara klinis menurun setelah terdiagnosa dan terus menurun secara periodik
setiap lima tahun setelah terdiagnosa kanker payudara (DiSipio, Hayes, Newman,
Aitken, & Janda, 2010).Dukungan keluarga dan lingkungan meningkatkan kualitas
hidup pasien kanker payudara terutama masalah psikologis dan sosial walaupun
secara fisik mengalami penurunan (Yanez, Thompson, & Stanton,2011).3
Pada penelitian yang dilakukan di RSUP Prof Dr. R. D. Kandou Manado tahun
2013-2014 diperoleh 151 kasus kanker payudara. Angka kejadian terendah pada

1
tahun 2013 sebanyak 63 kasus (41,7%) dan angka kejadian tertinggi pada tahun 2014
sebanyak 88 kasus (58,3%).3
Gejala awal kanker payudara sulit dideteksi, kecuali munculnya benjolan kecil atau

keluarnya cairan dari puting susu yang mungkin dianggap biasa. Kanker bukanlah penyakit

yang tidak dapat disembuhkan, asalkan dapat dideteksi sejak dini dan diobati dengan baik.4

Adapun upaya deteksi dini atau pencegahan kanker yaitu dengan melakukan
SADARI (periksa payudara sendiri). SADARI adalah tindakan deteksi dini terhadap
adanya gejala-gejala kanker payudara dengan menggunakan metode yang
sederhana. Untuk diagnostik definitif dengan pemeriksaan histopatologi. Untuk
mendukung pemeriksaan klinis, mamografi dan ultrasonografi dapat membantu
deteksi kanker payudara.4

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PAYUDARA

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak,

pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epithelial
dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran
tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus
dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup.
Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.6
Jaringan ikat subkutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa
diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.
Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior
dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai
penyangga.6

Gambar 1. Anatomi payudara

3
 Mammae terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan
fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa
retro mammaria yang merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia
profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae
terhadap dinding thorax. Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang
kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi
costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea
parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. 6
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan
dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla
seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari
duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu,
sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus
yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana
ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse. Pada area bebas lemak
dibawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu.6
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat
berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia
superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan
duktus.6

Gambar 2. Anatomi payudara

4
1. Vaskularisasi (7,8)
a. Arteri
Payudara mendapat pendarahan dari :
 Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna
 Rami pektoralis a. thorako-akromialis
 A. Thorakalis lateralis (a. mamaria eksterna)
 A. Thorako-dorsalis7,8
b. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :
 Cabang-cabang perfrantes v. mamaria interna
 Cabang-cabang v. aksilari yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.
thorakalis dan v. thorako-dorsalis.
 Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis7,8
2. Sistem Limfatik (7,8)
 Pembuluh getah bening aksila
 Pembuluh getah bening mamaria intena
 Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara7,8

B. FISIOLOGI PAYUDARA

Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi maka
perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi, dalam
keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-endrokrinologi yang sama.

Payudara mengalami tiga macam perubahan :

a. Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara

Pada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara
ke mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks
menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi

5
 sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira-kira satu minggu
kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif.
Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih
mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram. Pertumbuhan
kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti
kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Biasanya
payudara sudah sempurna terbentuk setelah haid mulai.
b. Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid
Pada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa
wanita timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan
perubahan vaskuler dan limfogen.
c. Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasi
Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar
payudara. Payudara menjadi lebih penuh, tegang, areola lebih banyak
mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal trimester
kedua mulai timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi
hipertrofi dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya
meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah
pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen dan progesteron, kolostrum tidak
dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa
tetes.

C. DEFINISI KANKER PAYUDARA

Kanker adalah pertumbuhan sel abnormal tak terkendali dan terus menerus dan dapat

merusak jaringan sekitar dan dapat juga menjalar ketempat jauh dari asalnya. Payudara

merupakan elavasi dari jaringan glandular dan adipose yang tertutup kulit pada

dinding anterior. Kelenjar payudara menjadi fungsional saat pubertas dan akan

memberikan respon terhadap estrogen pada perempuan. kelenjar payudara mencapai

6
 puncak perkembangan saat kehamilan dan berfungsi memproduksi air susu setelah

melahirkan. selanjutnya kelenjar payudara mengalami involusi pada saat menopause.5

D. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Penyebab pasti kanker payudara belum diketahui. Berbagai faktor diduga menjadi
penyebab kanker payudara. Faktor tersebut adalah riwayat keluarga,genetik, riwayat
haid (menars pada usia < 12 tahun dan menopause pada usia > 55 tahun), usia,
riwayat reproduksi, menyusui, kontrasepsi oral, terapi sulih hormon, pajanan terhadap
radiasi, diet/konsumsi lemak berlebih, berat badan dan variasi geografi (Andrews,
2009; Kumalasari & Andhyantoro, 2012).6 Yayasan Kanker Payudara Indonesia
menyatakan ada kecenderungan penurunan usia penderita kanker payudara di
Indonesia terutama pada remaja. Kasus yang pernah ditangani dilaporkan berusia 15
tahun (YKPI, 2013). Kecenderungan ini diperkirakan karena gaya hidup terutama
makanan yang tidak sehat (junk food), kurang konsumsi sayur dan buah, merokok dan
alkohol (YKPI, 2013). Indonesia sampai kini masih dihadapkan pada empat masalah
gizi utama yang meliputi kekurangan energi protein, kekurangan vitamin A, anemia
gizi besi dan kekurangan yodium.6 Namun di beberapa kota besar ditemukan masalah
gizi yang berlebih sehingga Indonesia dihadapkan pada beban ganda masalah gizi.
Masalah gizi bukan saja dapat terjadi pada seluruh kelompok usia di sepanjang daur
kehidupan, lebih dari itu masalah gizi yang terjadi pada suatu kelompok umur tertentu
akan berpengaruh pada periode kelompok usia berikutnya (intergenerational impact)
(Hartriyanti dan Triyanti,2007).6
E. FAKTOR RESIKO

Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker

payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup,
lingkungan dan riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki berbagai
faktor di atas akan menderita kanker payudara.2
1. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan
semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan
meningkat. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap
10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.2

2. Genetik dan familial

7
 Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga
juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya
predisposisi genetik terhadap kelainan ini.2
Seseorang dicurigai memiliki faktor predisposisi genetik herediter sebagai
penyebab kanker payudara yang dimilikinya jika (1) menderita kanker payudara
sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan atau tanpa riwayat keluarga; (2)
menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau lebih
kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau ovarium; (3)
menderita kanker payudara bilateral, (4) menderita kanker payudara pada usia
berapapun, dan dua atau lebih kerabat kerabat tingkat pertamanya menderita
kanker payudara ; (5) serta laki-laki yang menderita kanker payudara.2
3. Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan
kelainan ini. usia menarche yang lebih dini, yakni dibawah 12 tahun,
meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat , yakni diatas 55 tahun meningkatkan risiko
kanker payudara sebanyak 2 kali.2
Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada
usia diatas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkenan kanker
payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal juga turut
meningkatkan risiko kanker payudaranya. Sebaliknya, menyusui bayi
menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui
selama 27-52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui
mengurangi masa menstruasi seseorang.2
4. Gaya hidup
Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker payudara
sebaliknya, obesitas premenopause justru menurunkan risikonya. Hal ini
disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap hormon endogen.
Walaupun menurunkan kadar hormon seks terikat – globulin dan menurunkan

8
 pajanan terhadap estrogen, obesitas premenopause meningkatkan kejadian
anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron.2
Merokok juga terbukti meningkatkan risiko kanker payudara. Begitu pulah
dengan konsumsi alkohol berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara.
Alkohol meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga memengaruhi
responsivitas tumor terhadap hormon.2
5. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi
penyinaran pada daerah dada, mereka berisiko menderita keganasan payudara
secara signifikan. Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja
berisiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut
yaitu pestisida atau DDT yang sering kali mencemari bahan makanan
sehari-hari.2

F. PATOFISIOLOGI

Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya

berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor.
Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel
sekretorik lumen.
Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel
epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya
saling bertumpang tindih dan awal kecenderungan keganasan. Sel-sel diatas relatif
memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak.
Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih
jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur,
secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik, tahap
berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun
lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran

9
sitologis sesuai dengan keganasan , tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi
stroma dan menembus membran basal.
Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara
(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada
pencitraan.Sebaliknya karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental
yang dapat mengalami klasifikasi sehingga memberi penampilan beragam.
Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor
menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga
menimbulkan metastasis.2

G. KLASIFIKASI KANKER PAYUDARA

1. Non invasive carcinoma
a. Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada
sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran
menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di
dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan
terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan
(clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasimikro
(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala
kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya
massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada
mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter
melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara
ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS
dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel
cenderung lebih invasive dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan
perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel
10
 ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut
comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya,
terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
b. Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang
memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.
Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita
dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau
lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.
2. Invasive carcinoma
a. Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla
mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease
biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan
mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan
menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan
pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat
dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel.
b. Invasive ductal carcinoma
 Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)(80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada
60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun
makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat
pada wanita perimenopause or postmenopause decade kelima sampai
keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan
pada potongan melintang, tampak permukaannya membentuk
konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur
atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker
11
 sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.
 Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.
Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis
dan perdarahan.
 Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus
lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan
pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker
ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
 Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita decade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit
putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm.
 Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal
menopause. Long-term survival mendekati 100%.

c. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat,
nucleolitidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat
mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan
12
 inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan
bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk
dideteksi.

H. STADIUM KANKER PAYUDARA (8,10)

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah
tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun
penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker
dan tidak pada tumor jinak. Banyak cara untuk menentukan stadium, namun yang
paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim
TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau
AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai tiga faktor
utama, yaitu :
1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T,
Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar ke
kelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)
3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)
Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga
sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker
payudara, penilaian TNM sebagai berikut :2
a. T (Tumor size), ukuran tumor
 Tx : tidak dapat diketahui
 T 0: tidak ditemukan tumor primer tidak teraba.
 TiS : Carcinoma in situ.
 T 1 : ukuran tumor diameter kurang dari 20 mm.
 T1mi : tumor kurang dari 1 mm.
 T1a : ukurran tumor lebih dari 1 mm tetapi lebih kurang dari 5 mm.
13
  T1b : ukuran tumor lebih dari 5 mm tetapi lebih kurang dari 10 mm.
 T1c : tumor lebih dari 10 mm tetapi kurang dari 20 mm.
 T 2: ukuran tumor diameter lebih dari 20 mm tetapi kurang dari 50 mm.
 T 3: ukuran tumor diameter lebih dari 50 mm.
 T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau
dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau
bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil dikulit di luar
tumor utama.
 T4a : terdapat perlengketan antara dinding dada tetapi tidak termasuk
otot pectoralis.
 T4b : terdapat ulkus dan nodul satelit ipsilateral dan dapat juga disertai
edema (termasuk peau d’orange) dari kulit.
 T4c : terdapat manifestasi dari T4a dan T4b.
 T4D : karsinoma inflamasi.

b. N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB)

 Nx : pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat ditemukan.
 N 0: tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla
 N 1: ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan
 N 2: ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan
 N2a : metastase di ipsilateral 1 dan 2 di kelenjar getah bening axila
 N2b : metastase di ipsilateral 1 dan 2 di kelenjar getah bening axila dari
kelenjar yang satu ke kelenjar lainnya.
 N 3: ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula)
ataupada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum
c. M (Metastasis), penyebaran jauh
 M x : metastasis jauh belum dapat dinilai
 M 0 : tidak terdapat metastasis jauh
 M 1 : terdapat metastasis jauh

14
 Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :
1. Stadium 0 (T0 N0 M0) Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive
Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran
payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.
2. Stadium I (T1 N0 M0) Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta
tidak ada titik padapembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah
kurang dari 2 cm danbelum menyebar keluar payudara.

Gambar 3. Stage I Ca Mammae Gambar 4. Stage IIA Ca mammae

3. Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0) Pada stdium ini :

 Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker
ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan)
 Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfo
nodi axillaris
 Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara
2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.
4. Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0) Pasien stadium ini, benjolan berukuran :
 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau
 Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.
5. Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0)

15
  Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada
jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang
dada atau
 Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan
lainnya,atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada
 Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke
limfonodiaxillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada
jaringan lainnya,atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi
sekitar tulang dada
 Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke
limfonodiaxillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada
jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi
sekitar tulang dada.

Gambar 5. Stage IIB Ca mammae Gambar 6. Stage IIIA Ca mammae

6. Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0) Benjolan bisa sebesar

apapun dan kanker :
 Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan
 Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan
atu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah
menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada. Kanker yang sudah

16
 menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara inflamatorik
(Inflammatory Breast Cancer)
7. Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)
Pada stadium ini, terdapat kanker payudara atau pun benjolan dalam
berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau
kulit payudara. Selain itu, kanker juga :
 Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan
 Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi
disekitar tulang dada.

Gambar 7. Stage IIIB Ca mammae Gambar 8. Stage IIIC Ca mammae

Gambar 9. Stage IV Ca mammae

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat
dioperasi dan tidak dapat dioperasi.
 Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :
 Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau
 Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

17
  Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang
dada
 Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar
ke limfonodi diatas tulang leher.
8. Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1) Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh,
yang paling sering adalahke tulang, hati, atau otak.

I. DIAGNOSIS KANKER PAYUDARA

Sebanyak 33% kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara yang tidak
simetris, perubahan puting susu, retraksi, atau mengeluarkan sekret, ulkus atau
kemerahan pada kulit payudara, benjolan pada ketiak, dan nyeri pada otot sekitar
payudara. Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sewaktu haid dan
dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak, seperti kista retensi atau tumor
jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Kanker payudara dalam taraf permulaan
pun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah
mulai.2
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar
dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan perdarahan atau nyeri
yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak boleh dilakukan pemeriksaan fisik
yang berulang-ulang karena kemungkinan dapat mempercepat penyebaran.
a. Inspeksi
Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah
kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit. Edema kulit
harus diperthatikan pada tumor yang terletak tidak jauh di bawah kulit.
Edema kulit dapat tampak seperti gambaran kulit jeruk (peau d’oranges)
pada kanker payudara. Selain itu, dapat dilihat puting susu tertarik ke
dalam, eksem pada puting susu, edema, ulserasi, atau nodul pada axilla.2,11

18
 Gambar 10. Pemeriksaan fisik payudara
b. Palpasi
Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di samping dan sesudah
itu tangan di atas dengan posisi pasien duduk. Palpasi harus meliputi
seluruh payudara, dari parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari
subklavikular ke arah paling distal. Palpasi harus meliputi seluruh payudara,
mulai dari parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan dari subklavikular
ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 jari yang
dirapatkan, palpasi payudara di antara dua jari harus dihindarkan karena
dengan cara ini kelenjar payudara normalpun teraba seperti massa tumor.
Palpasi dimulai dari bagian perifer sampai areola mammae dan papilla
mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi tentang :
 Besar atau diameter serta letak dan batas tumor dengan
jaringan sekitarnya
 Hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada
perlengketan
 Hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas
atau ada perlengketan,
 Kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular.
 Adanya tumor satelit 2,11
2. Mammografi
Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan peralatan
khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak memerlukan bahan kontras
serta dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun2. Mammografi sampai saat ini
19
masih menjadi pemeriksaan dasar dalam program deteksi dini kanker payudara.
Mammografi harus dibuat dengan proyeksi cranio-caudal dan mediolateral atau
oblique medio-lateral, dengan pesawat khusus mammografi dengan target dari
Molybdenum.
Tanda-tanda malignitas yang dapat dideteksi dengan mamografi adalah:
a. Adanya massa berstruktur stellate (massa dengan tepi tidak rata, radial,
seperti isi kedondong).
b. Mikrokalsifikasi, yang terdapat pada massa stellate atau hanya
mikrokalsifikasi saja. Tipe kalsifikasi dapat tersebar (cluster type)
c. Adanya retraksi papilla yang terlihat pada mammografi
d. Adanya infiltrasi pada subkutan, atau infiltrasi tumor pada kulit
e. Pembesaran limfonodi di daerah aksilla 4
3. Biopsi

Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mamogram, biopsi harus
selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat dilakukan yaitu biopsi jarum halus (fine needle
aspiration biopsy, FNAB) , Core biopsy (jarum besar), dan biopsi bedah. FNAB hanya
memungkinkan evaluasi sitologi, sedangkan biopsi core biopsi dan biopsi bedah
memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat
menentukan apakah tumor bersifat invasif atau tidak.
4. USG (Ultrasonografi)

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista

dengan tumor solid. Sedangkan diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan
dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy,
biopsi terbuka, atau sentinel node biopsy.2

J. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Operatif

20
 Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium
III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah
sebagai berikut :
a. Mastektomi radikal
Lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor,
seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan
jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok
reseksi.
b. Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.
pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.
pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi
ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi,
tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

c. Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan
kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau
pasien lanjut usia.
d. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar
Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya
dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental
bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi
tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup
diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan
kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.
e. Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

21
 Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel
adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae,
saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat
kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi
dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Untuk
terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana
yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus
berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,
kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan
kontur mammae.12
2. Terapi Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena
kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan
membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada saat
ini, radiasi post mastektomi (postmastectomy radiation) dilakukan pada wanita
dengan tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau lebih limfonodi .
Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di
sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun
sebagai akibat dari radiasi. 11,12
3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam
bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel
kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek
dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok
karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.12
Kemoterapi menurunkan angka kekambuhan dan meningkatkan harapan
hidup pada semua kelompok (penurunan angka rekurensi = 23.5% ± 2% dan
penurunan mortalitas = 15.3% ± 2%). Hal tersebut sangat menonjol pada wanita
premenopausal dan pada reseptor esterogen negatif. Kemajuan terapi akan
tampak pada 5 tahun pertama dan 5 tahun kedua. Penurunan rekurensi dan
22
 mortalitas tampak sama pada wanita pre maupun post menopause dan pada
metastase limfonodi positif maupun yang negatif. Kemoterapi yang diberikan
setelah dilakukan terapi operatif dikenal sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant
chemotherapy).
Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh atau menghambat
mikrometastasis carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian
kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian terapi hormonal telah diketahui
meningkatkan angka harapan hidup pada penderita. 9
Pilihan Kemoterapi Lini Pertama berupa Anthracycline-based, Taxanes dan
Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF).
4. Terapi Hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis
jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita
pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel karsinoma
mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae. Reseptor tersebut
dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi ovarium. Akibat
pengaruh esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel tumor mammae,
sehingga wanita pre menopause dengan ca mamma mempunyai prognosis yang
buruk. Esterogen dapat menstimulasi pertumbuhan sel kanker payudara, namun
dapat berefek sebaliknya jika diberikan dengan dosis tinggi.8 Manipulasi hormonal
dapat dilakukan dengan cara Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai
prophylactic oophorectomy dan memberikan obat first line hormonal therapy
berupa Tamoksifen 2 x 10 mg selama 2 tahun.
Tamoxifen merupakan obat anti kanker non steroid yang memiliki efek
anti-esterogen pada payudara. Obat ini bekerja menghambat esterogen berikatan
dengan reseptor esterogen pada sel kanker yang sensitif esterogen. Menurut
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) pada terapi tamoxifen
selama 5 tahun pada wanita penderita kanker payudara dengan esterogen
receptor positive (ER+) berhasil menurunkan rasio kematian akibat kanker
23
 payudara per tahun sebesar 31%, tidak tergantung usia, cara pemberian
kemoterapi, status reseptor progesteron, maupun karakteristik tumor 11,14-16

K. PROGNOSIS

Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali karena dapat
menentukan prognosis secara signifikan dan dapat dipertimbangkan sebagai acuan
dalam penentuan strategi terapi pada tiap individu penderita.

Survival rates berdasarkan angka 5-year survivaluntuk wanita yang didiagnosis

karsinoma mammae dan telah diterapi secara adekuat9,17-20:
• stadium I 100%,
• stadium IIa  92%
• stadium IIb  81%
• stadium IIIa  67%
• stadium IIIb  54%
• stadium III C ?
• stadium IV  20%

24
 BAB III

PENUTUP

Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat

berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara (Carcinoma
mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.
Karsinoma merupakan keganasan pada payudara yang paling umum terjadi dan
kanker payudara merupakan jenis kanker non kulit yang paling sering terjadi pada
wanita. Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker
payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup,
lingkungan dan riwayat tumor jinak.
Klasifikasi kanker payudara terdiri dari non invasive carcinoma yang terdiri dari
ductal dan lobular carcinoma in situ dan invasive carcinoma terdiri dari Paget’s
disease, invasive ductal dan lobular carcinoma. Klasifikasi sistim TNM digunakan
untuk menentukan stadium penyakit kanker yang direkomendasikan oleh UICC
(International Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On
Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu besar ukuran tumornya
dan dimana lokasinya (T, Tumor), penyebaran ke kelenjar getah bening disekitarnya
(N, Node) dan kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis).
Kasus kanker payudara mengeluh terdapat benjolan pada payudaranya. Tanda
dan gejala lainnya meliputi, pembesaran payudara yang tidak simetris, perubahan
puting susu, retraksi, atau mengeluarkan sekret, ulkus atau kemerahan pada kulit
payudara, benjolan pada ketiak, dan nyeri pada otot sekitar payudara. Pada inspeksi
dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah kulit, edema kulit seperti
gambaran kulit jeruk (peau d’oranges) selain itu, dapat dilihat puting susu tertarik ke
dalam, eksem pada puting susu, edema, ulserasi, atau nodul pada axilla. Pada palpasi
perlu dievaluasi tentang diameter serta letak dan batas tumor dengan jaringan
sekitarnya, hubungan kulit dengan tumor apakah masih bebas atau ada

25
perlengketan, hubungan tumor dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada
perlengketan, kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan supraklavikular, adanya
tumor satelit. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu Mammografi,
biopsi, dan USG (Ultrasonografi).

Penatalaksanaan kanker payudara dapat dilakukan terapi operatif berupa

Mastektomi radikal, Mastektomi radikal modifikasi, Mastektomi total, Mastektomi
segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar, Mastektomi segmental plus biopsy
kelenjar limfe sentinel, terapi radiasi, kemoterapi dan terapi hormonal.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Diagnostik dan tatalaksana Karsinoma Mamae stadium 2.

Humaera,R.Fakultas kedokteran universitas Lampung. 2017. 1-2.
2. Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 478-487.
3. Israel, A. Rondonuwu, Harlinda Haroen, Frans Wantania. Profil kanker
payudara di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun 2013 – 2014. Jurnal
e-Clinic (eCl). 2016;4:1-4.
4. Brunicardi CF. Schwartz’s principles of surgery. Ninth edition. USA :
McGraw-Hills, 2010.
5. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah
radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5
6. Schwartz, et al, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi Keenam, EGC,Jakarta:
EGC, 2000.
7. Price, Wilson Lorraine, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses – ProsesPenyakit,
Edisi 6, Jakarta : EGC 2005.
8. Sabiston, David C. Sabiston’s Essentials Surgery. Part 1 : Breast. Philadelphia :
W.B.Saunders Co. 1992
9. WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In:
Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical
Publications Series 31, 2006. p. 16-25.
10. Ramli, Muchlis. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Kanker
Payudara.Tangerang : Binarupa Aksara. 1995.
11. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah
radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5.

27
12. Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from : http/:www.fkumy.ac.id/.
Accesses July 16th, 2015.
13. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article)
Chemotherapy in elderly patients with advanced breast cancer.Cancer
Therapy 2003; 1: 71-79.
14. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast
cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54.
15. Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung and
trevor’s pharmacology. Sixth edition. USA : McGraw-Hill, 2002. p.483-86.
16. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal
breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731.
17. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates bystage.
Available
from:http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-can
cer-survival-by-stage. Accessed : July 16th, 2015.
18. Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and
lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008, 7:23.p 1-10.
19. Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H et al. Occult breast cancer presenting
axillary nodal metastasis: a case report. Jpn J Clin Oncol 2005; 30(4).p 185-87.
20. Setiawan I (editor). 2008. Mikrosirkulasi dan sistem limfatik. Dalam : Guyton
AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. EGC, Jakarta. Hal.
243-247.

28