LAMPIRAN 1

KRITERIA PASIEN YANG TIDAK MEMILIKI KAPASITAS ADEKUAT DAN TIDAK

KOMPETEN DALAM MENGAMBIL KEPUTUSAN

1. Pasien memiliki gangguan fungsi kognitif/mental yang membuatnya tidak dapat

mengambil keputusan untuk dirinya sendiri.
2. Pasien tidak dapat mengerti mengenai informasi yang relevan dengan pengambilan
keputusan, yang diberikan oleh dokter. Petugas medis lainnya.
3. Pasien memiliki gangguan dalam hal mengingat informasi yang baru diberikan.
4. Pasien tidak dapat mengolah atau mempertimbangkan informasi tersebut sebagai
bagian dari proses pengambilan keputusan.
5. Pasien tidak dapat mengkomunikasikan keputusannya, baik dengan bisara, bahasa
tubuh atau cara lainnya.
LAMPIRAN 2

KERANGKA KONSEP PENGAMBILAN KEPUTUSAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

Apakah pasien  Tidak perlu menginisiasi diskusi tentang RJP dengan

kemungkinan akan Tidak pasien atau keluarganya.
mengalami henti  Diskusi dilakukan jika pasien
jantung/nafas ? meminta/menginginkannya.

ya
 Jika telah diputuskan tindakan DNR secara medis,
Apakah ada informasikanlah kepada pasien ( jika memungkinkan)
kemungkinan  Pada pasienyang tidak kompeten secara mental ;
Tidak
secara realistis beritahukanlah mengenai keputusan DNR ini berikut
bahwa RJP dapat alasannya kepada pengacara pribadi/wali yang telah
berhasil ? ditunjuk pasien.
 Dapat meminta pendapat dokter lain (second opinion),
jika diperlukan
Ya

Apakah pasien telah

 Jika pasien telah membuat keputusan DNR dan criteria
membuat
validitas telah terpenuhi, haruslah dihargai dan
keputusan Ya
dipatuhi.
dini/awal mengenai
 Keputusan ini harus diberitahukan juga dengan
DNR ?
pengacara/ wali yang telah ditunjuk pasien

 Jika terdapat kemungkinan yang sangat kecil akan akan tingkat

keberhasilan RJP, dan terdapat pertanyaan apakah resikonya lebih
Tidak
besar dripada keuntungan dilakukan RJP, keterlibatan pasien atau
Apakah potensi walinya (jika pasien tidak kompeten) dalam membuat keputusan
resiko dan beban merupakan hal yang krusial.
RJP dianggap lebih  Pada pasien anak/remaja, orang tua harus dilibatkan dalam diskusi
besar daripada ini. ( jika memungkinkan)
keuntungan yang  Pada pasien dewasa yang kompeten secara mental,
Ya
didapat? pertimbangkanlah pendapat/pandangan pasien terhadap
keputusan tindakan RJP ini adalah hal yang sensitive dan kompleks
Tidak
sehingga harus dilakukan oleh personil medis yang kompeten dan
berpengalaman, dan dilakukan dokumentasi dengan jelas dan
RJP harus dilakukan lengkap.
kecuali pasien  Keputusan harus ditinjau ulang secara teratur dan rutin, minimal
setiap 7 hari sekali dan setiap kali terdapat perubahan kondisi.
(kompeten secara
 Jika terdapat keraguan/ketidakpuasan, mintalah saran dari dokter
mental) menolak
senior.
tindakan RJP
 LAMPIRAN

PERSETUJUAN TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI

INFORMED CONSENT DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat Lengkap :
No Rekam Medis :

DIAGNOSIS :
STATUS RESUSITASI (Jawaban dengan ‘Ya’ atau Tidak’)
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi?
Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan :
Konsisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil
Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi
Alasan lain, sebutkan :
KOMUNIKASI (Jawaban ‘Ya’ atau ‘Tidak’)
Didiskusikan dengan pasien Jika tidak, berikan alasan:
Didiskusikan dengan keluarga pasien jika tidak, berikan alsan:

Tanda Tangan Pasien/Wali Tanda Tangan Dokter

Nama Terang : Nama Terang :

Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
Tanggal peninjauan Ulang :
DNR Berlaku DNR Dibatalkan
DNR Berlaku DNR Dibatalkan
DNR Berlaku DNR Dibatalkan
KETERANGAN :
1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap dianggap tidak sah
2. Harus ditandatangan oleh dokter dan pasien/wali yang telah ditunjuk oleh pasien ( jika pasien tidak kompeten secara mental)
3. Jika formulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan nama wali yang ditunjuk oleh pasien untuk mewakilinya atau
nama keluarga pasien yang menandatangani formulir ini, usia, jenis kelamin, alamat lengkap, serta nomor telefon yang dapat
dihubungi.
 FORMULIR INSTRUKSI DNR PADA PASIEN

DI LUAR RUMAH SAKIT

DO NOT RESUSCITATE (DNR)

SEMUA PEMBERI PERTOLONGAN PERTAMA DAN TIM KEGAWATDARURATAN

MEDIS DIWAJIBKAN UNTUK MEMATUHI INSTRUKSI DNR DI LUAR RUMAH
SAKIT
Permintaan ini ditujukan untuk usaha resusitasi pada kondisi terjadinya henti jantungt/napas
pada : .......................................................................... (Nama Paien), dan telah diinstruksikan
oleh dokter yang bertandatangan di bawah ini. Instruksi ini sesuai dengan keinginan pasien
dan telah diputuskan dan didokumentasikan oleh dokter (yang bertandatangan dibawah ini)
bahwa usaha resusitasi pada pasien ini dianggap tidak sesuai secara medis.

Instruksi DNR ini harus dihormati oleh seluru Tim Kegawatdaruratan Medis, Pemberi
Pertolongan Pertama, dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien
dalm situasi kegawatdaruratan medis.

Tanda tangan pasien/wali :

Alamat pasien :

PASIEN DENGAN NAMA DI ATAS BERADA DIBAWAH PERAWATAN :

Nama dokter :

Alamat dokter :

Nomor telepon :

Rumah Sakit Tempat Bekerja :

Tanda tangan dokter :

Tanggal :

DOKUMEN INI HARUS DITUNJUKAN DAN TERSEDIA SETIAP SAAT UNTUK TIM
KEGAWATDARURATAN MEDIS SEBAGAI INSTRUKSI UNTUK PEMBERI PERTOLONGAN
PERTAMA/TIM KEGAWATADARURATAN
 SEMUA PASIEN BERHAK MEMBUAT KEPUTUSAN
MENGENAI KESEHATANNYA, TERMASUK HAK UNTUK
MENERIMA ATAU MENOLAK PENANGANAN/TINDAKAN
MEMPERTAHANKAN HIDUP PASIEN

1. Lakukan asesmen pada pasien mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut
jantung.

2. Jika pasien tidak berada dalam kondisi henti jantung dan atau henti nafas, sediakan
semua perawatan dibutuhkan, termasuk transportasi, jika diperlukan.

3. Jika pasien berada dalam kondisi henti jantungg dan atau henti napas, jangan
melakukan RJP dan usaha resusitasi lainnya.

4. Ikuti Krotokol Kegawatdaruratan Medis setempat.

5. Dokumentasikan semua informasi di lembar asesmen dan lampirkan salinan Instruksi

DNR di luar Rumah Sakit ini.

6. Hanya individu (pasien, wali sah, atau dokter) yang menandatangani formulir ini
yang dapat membatalkan instruksi ini setiap saat.

7. Salinan dokumen ini adalah sah dan harus dihormati setiap saat.