Tgl. Pengkajian : 15-03-2018 Tgl.

MRS : 10-03-2018
Jam Pengkajian : 11.15 WIB Pasien datang : 19.59 WIB
Ruang/ Kelas : ICCU No RM : 880254

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn. H
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status : menikah
Alamat : RT05 kel. Sengkati mudo, Mersam

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.M
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT05 kel. Sengkati mudo, Mersam
Hubungan dengan klien : Anak

b. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Klien rujukan dari RS arafah dengan diagnosa ALO+UAP datang dibawa keluarga ke
IGD RSUD raden mattaher.

c. Diagnosa Medis
ALO+UAP

d. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 15 maret 2018, klien mengatakan nyeri dada kurang
lebih 2 minggu yang lalu. klien mengeluh nyeri ulu hati, sesak nafas yang hilang
timbul.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien memiliki riwayat hipertensi dan pernah merokok. Klien mengatakan rutin
kontrol ke poli jantung kurang lebih 1 tahun.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarganya

4. Genogram

Keterangan :

: Menikah

: Perempuan

: Laki - laki

: meninggal

: orang yang tinggal serumah

: klien

e. Sebelas Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Keluarga mengatakan setiap serangan muncul selalu dibawa ke RS

2. Pola Metabolik Nutrisi

BB : 50 Kg TB : 170 cm IMT : 17,30
Ket :
Bila IMT < 18 berarti underweight
Bila IMT 18-25 berarti normal
Bila IMT 25-27 berarti overweight
 Bila IMT > 27 berarti obesitas

Sebelum sakit Sesudah sakit

Makan Minum Makan Minum
Frekuensi 3 x sehari 3-6 Gelas sehari Frekuensi 3 x sehari 3-6 Gelas sehari
Jenis : Nasi + lauk Jenis : Air putih Jenis : Bubur + Lauk Jenis : air putih
pauk pauk
Jumlah : 1 piring Jumlah : 250-300 Jumlah : - Jumlah : 100-
cc 250cc
Keluhan : - Keluhan : - Keluhan : tidak selera Keluhan : -

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit Sesudah sakit

BAB BAK BAB BAK
Frekuensi: 1x Frekuensi : 2-3x Frekuensi : - Frekuensi : -
sehari sehari

Konsistensi : Warna : bening Konsistensi : - Warna : bening

padat

Warna : Produksi : 200- Warna : - Produksi : 200-

coklat 300 cc 400cc

4. Pola Aktifitas Latihan

Tidak ada

Kemampuan perawatan diri

Skor : 0) mandiri, 1) dibantu sebagian, 2) perlu bantuan orang lain, 3) perlu
bantuan orang lain dan alat, 4) tergantungan/tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/ √
berdandan
Eliminasi √
Mobilisasi √
Makan √
Ambulasi/ √
berjalan
 5. Pola Istirahat Tidur
Keterangan Selama dirumah Selama dirumah sakit
Jumlah jam tidur siang 30 menit – 1 jam 1-2 jam
Jumlah jam tidur malam 6-8 jam 6-8 jam

6. Pola Persepsi Kognitif

Klien merespon saat diberi rangsangan nyeri

7. Pola Konsep Diri Persepsi Diri

Klien menerima kondisinya saat ini.

8. Pola Hubungan dan Peran

Klien dibiayai oleh anak-anaknya karna klien tidak bekerja lagi.

9. Pola Reproduksi Seksualitas

Tidak dikaji

10. Pola Toleransi Terhadap Stress Koping

Klien terlihat selalu bersedih ketika diberi perawatan, keluarganya jarang
menjenguknya saat dirawat.

11. Pola Keyakinan Nilai

Klien beragama Islam, klien tidak dapat melakukan ibadah seperti biasanya
karena penyakit yang klien derita saat ini.

f. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
- Keadaan umum : sedang
- Tingkat kesadaran : compos mentis
- GCS : 11 ( E=4 M=6 V=5)
- BB : 50 kg, TB : 170 cm, IMT : 17,30

2. Pemeriksaan tanda – tanda Vital

No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Tekanan darah 120/90 100/60-140/90 mmhg
2. Nadi 100 70-100 x/i
3. Respirasi 24 16-20x/i
4. Suhu 36.5 36,5-37,5 0c

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Sumbatan: -
Suara nafas : vesikuler
 b. Breathing
Sesak dengan: tanpa aktivitas (+), otot tambahan (-), frekuensi 30 x/i
Irama : teratur, kedalaman : dangkal, reflek batuk: ada, batuk : produktif,
sputum: ada, warna: putih, konsistensi: kental.
Bunyi nafas: vesikuler

c. Circulation
Sirkulasi perifer : Nadi 100 x/i
Irama : teratur
Denyut : Lemah (+)
TD : 120/90 mmHg, ekstremitas : dingin, warna kulit : pucat
Nyeri dada : Ada sesekali, CRT: <3 dtk, edema: tidak ada

4. Pemeriksaan Head To Toe

a. Pemeriksaan wajah
1. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, alis mata merata, bulu mata tumbuh merata,
konjungtiva anemis, sclera anikterik, pupil berdilatasi terhadap cahaya.

2. Hidung
Inspeksi : simetris ki/ka, adanya sekret di rongga hidung, tidak tampak
tanda-tanda infeksi atau kemerahan pada internal hidung.
Palpasi : tidak ada pembengkakan di sekitar nasal.

3. Mulut dan Gigi

Inspeksi : gigi geligi sudah tidak lengkap, mukosa kering, lidah simetris,
lidah tampak pucat, langit-langit utuh. Bibir tampak pucat.

4. Telinga / Pendengaran
Inspeksi : bentuk simetris ki/ka, integritas kulit baik, warna sama dengan
warna kulit lainnya, tidak ada tanda-tanda infeksi dan alat bantu dengar.
Tidak tampak adanya pembengkakan, terlihat adanya serumen.

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan Rambut ( Normal )
Inspeksi : simetris, rambut bersih, rambut berwarna putih, tidak ada luka
pada kepala, tidak terlihat adanya pembengkakan atau tonjolan di kepala.
Palpasi : tidak ada penonjolan/pembengkakan.

2. Leher ( Normal )
Inspeksi : warna sama dengan kulit lainnya, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok/tiroid.
 c. Pemeriksaan Thorax/ Dada
1. Paru – paru
 Inspeksi : simetris, bentuk dan postur normal, warna kulit sama dengan
kulit lainnya, irama nafas vesikuler, kedalaman nafas dangkal, tidak
ada pembengkakan/penonjolan/edema.
 Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada massa dan tanda-tanda
peradangan.
 Perkusi : resonan (dug dug dug)
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), stridor (-).
Gurgling (-).

2. Jantung
 Inspeksi : terlihat denyutan ictus kordis ics 5.
 Palpasi : teraba denyutan arteri karotis, teraba denyutan ictus kordis di
ics 5.
 Perkusi : bunyi redup pada batas-batas jantung.
 Auskultasi : terdengar bunyi jantung s1 (Lub) dan bunyi jantung s2
(dub), tidak ada bunyi tambahan (S3 atau S4).

d. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : tampak rata, warna kulit sama dengan kulit lainnya, tidak
ada tanda tanda asites.
 Auskultasi : suara peristaltik terdengar 8x/i.
 Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa dan penumpukan cairan.
 Perkusi : timpani

e. Pemeriksaan Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
 Inspeksi : bentuk simetris tidak ada deformitaas
 Palpasi : nyeri tekan (-)
2. Ekstremitas Bawah
 Inspeksi : bentuk simetris tidak ada deformitas
 Palpasi : nyeri tekan (-)

\
f. Pemeriksaan Gerak Motorik
Kanan Atas Kiri Atas
5555 5555

5555 5555
Kanan Bawah Kiri Bawah

Keterangan :

0. ( tidak ada ) otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi,
bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif. Mampu
menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan
aya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh .
1. ( sedikit ) tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan tahanan sewakty
jatuh. Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakan persendian
2. ( buruk ) mampu menahan tegak yang berarti mampumenahan gaya
gravitasi ( saja), tapi dengan senuhan akan jatuh. Tidak mampu melawan
gaya gravitasi “ gerakan pasif :
3. (Sedang ) mamapu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemerksa hanya mampu
melawan gaya gravitasi
4. (Baik) kekuatan kurang diandingkan sisi lain. Mampu menggeakkan
persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang
5. ( Normal ) kekauatan utuh. Mampu menggerakkan persednian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh

g. Pemeriksaan Kulit/ Integumen

 Inspeksi
Lesi (-), warna kulit putih pucat, keriput.
 Palpasi
Turgor kulit baik, tekstur kasar, struktur keriput, nyeri tekan (-)
g. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
No. PARAMETER HASIL SATUAN HARGA NORMAL
1. FAAL HATI
Albumin 3,2 g/l 3,5-5,0
SGOT 140 U/l <40
SGPT 630 U/l <41
2. FAAL GINJAL
Ureum 53,0 Mg/dl 15-39
Kreatinin 1,3 Mg/dl L : 0,9 – 1,3
P: 0,6 – 1,1
Asam urat 10,0 Mg/dl L : 3,5 – 7,3
P : 2,6 – 6,0
3. FAAL LEMAK
Cholesterol 151 Mg/dl <200
Trigliserida 100 Mg/dl <150
HDL 14 Mg/dl >34
LDL 112 Mg/dl <120
4. ELEKTROLIT
Natrium (Na) 140,71 Mmol/L 135-148
Kalium (K) 3,72 Mmol/L 3,5-5,3
Clorida (Cl) 98,61 Mmol/L 98 - 110
Calcium (Ca) 1,26 Mmol/L 1,19- 1,23
5. HEMATOLOGI
Wbc 8,37 10^9/L 4,0 – 10,0
Lym # 1,31 10^9/L 0,6 – 3,5
Mxd# 0.93 10^9/L 0,1 – 0,9
Neut# 6,13 10^9/L 1,3 – 6,7
Lym% 15,6 % 14 -53
Mxd% 11,1 % 3-6
Neut% 73,3 % 30 - 90
Rbc 4,68 10^12/L 3,5 – 5,5
Hgb 11 g/dl 11-16
Mcv 76 fL 80 - 100
Mch 23,5 Pg 27-34
Mchc 309 g/L 320 - 360
Rdw-cv 16,9 % 11 – 16
Rdw – sd 42,8 fL 35 - 56
Hct 35,6 % 35 - 50
Plt 232 10^9/l 100 - 300
Mpv 11,8 fL 7 - 13
Pdw 20 fL 15 - 18
Pct 0,274 % 0,1 – 0,28
p- lcr 28,8 % 13 - 43
P_lcc 67 10^9/L 13 -129
6. Gula darah mg/dl <123
Gula darah puas
Glukosa 2 jam pp mg/dl < 200
 Glukosa sewatu 130 mg/dl <200
7. KED ( westergren) mm/jam 1-15

2. Pemeriksaan Rontgen
a) Laporan hasil pemeriksaan ECHO / DOOPLER
- Dimensi LA/LU dilatasi LUIBU = 7,39 cm, LAD = 4,35 cm
- Fungsi sistolik LU : menurun CF = 32,531
- Fungsi diastolic LU : restriktif filling
- Distolik disfungsion stade IV
- IVH (+)
b) Laporan hasil pemeriksaan thorax
- Cor : apeks jantung bergeser kelatorekaudal, pinggang jantung
mendatar, elevasi main bronkus kiri, aorta normal dan mediastinum tak
melebar
- Paru : corakan bronchovaskular paru meningkat, tampak blurring,
infiltrate (-)
- Kedua sinus dan diagfragma licin, tulang-tulang dan jaringan
lunakdinding dada baik

h. Terapi dan tindakan

1) Terapi obat

Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

Aspilet Oral 1x80 mg 1x / hari
Lasix IV 2x1 amp 2x /hari
Concor Oral 1x2,5 mg 1x /hari
Alfrazolam Oral 1x05 mg 1x /hari
Mecoticam Oral 2x7,5 mg 2x /hari

2) Tindakan
 DATA FOKUS
Data Subjektif
- Klien rujukan dari RS arafah dengan
diagnose ALO+UAP
- Klien mengeluh nyeri dada sejak kurang
lebih 2 minggu
- Mual (+)
- Sesak (+) hilang timbul
- Riwayat hipertensi (+)
- Klien rutin kontrol poli jantung
Data Objektif
- Keadaan umum : sedang
- tingkat kesadaran : compos mentis
- GCS 15 ( E4 M6 V5)
- BB 50 kg TB 170 cm, IMT 17,30
- Ronchi (-), gurgling (-)
- Akral pucat dan dingin
- TD 120/90 mmHg, N 100 x/i, RR 24 x/i,
S 36,80C
- Adanya sputum (+) warna putih,
karakterisitk: kental, kedalaman dangkal,
reflek batuk: ada, batuk produktif, bunyi
nafas: vesikuler.
- Laporan hasil pemeriksaan ECHO /
DOOPLER
1) Dimensi LA/LU dilatasi LUIBU =
7,39 cm, LAD = 4,35 cm
2) Fungsi sistolik LU : menurun CF =
32,531
3) Fungsi diastolic LU : restriktif filling
4) Distolik disfungsion stade IV
5) IVH (+)
- Laporan hasil pemeriksaan thorax
1) Cor : apeks jantung bergeser
kelatorekaudal, pinggang jantung
mendatar, elevasi main bronkus kiri,
aorta normal dan mediastinum tak
melebar
2) Paru : corakan bronchovaskular paru
meningkat, tampak blurring, infiltrate
(-)
3) Kedua sinus dan diagfragma licin,
tulang-tulang dan jaringan
lunakdinding dada baik
B. ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 Ds: Perubahan frekuensi Penurunan curah
- Klien rujukan dari RS arafah jantung jantung
dengan diagnose ALO+UAP
- Klien mengeluh nyeri dada sejak
kurang lebih 2 minggu
Do:
Laporan hasil pemeriksaan ECHO /
DOOPLER
- Dimensi LA/LU dilatasi LUIBU
= 7,39 cm, LAD = 4,35 cm
- Fungsi sistolik LU : menurun CF
= 32,531
- Fungsi diastolic LU : restriktif
filling
- Distolik disfungsion stade IV
- IVH (+)
2 Ds: klien mengatakan Sesak (+) Perubahan membrane Gangguan
hilang timbul alveolar -kapiler pertukaran gas
- Riwayat hipertensi (+)

Do:
Laporan hasil pemeriksaan thorax
- Cor : apeks jantung bergeser
kelatorekaudal, pinggang jantung
mendatar, elevasi main bronkus
kiri, aorta normal dan
mediastinum tak melebar
- Paru : corakan bronchovaskular
paru meningkat, tampak blurring,
infiltrate (-)
- Kedua sinus dan diagfragma
licin, tulang-tulang dan jaringan
lunakdinding dada baik

3. Ds:klien mengatakan jika Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

beraktivitas seperti berpindah
posisi sesak nafas bertambah
- Do: sesak (+) hilang timbul, TD
120/90 mmHg, N 100 x/i, RR 24
x/i, S 36,80C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. H Nama Mahasiawa : Rachman Saputra
Ruang : ICCU NPM : G1B217007
No RM : 880254

No Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d Perubahan frekuensi jantung
2. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membrane alveolar -kapiler
3. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan umum