Tgl. Pengkajian : 28-02-2018 Tgl.

MRS : 17-02-2018
Jam Pengkajian : 21.30 WIB Pasien datang : 14:11 WIB
Ruang/ Kelas : ICU No RM : 878459

A. PENGKAJIAN
a. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : An. R
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status : belum menikah
Alamat : RT 28 Simpang Acai

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. M
Umur :
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 28 Simpang Acai
Hubungan dengan klien : Ibu

b. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Klien rujukan dari RS Royal Prima masuk ke IGD RSU Raden Mattaher dengan
keluhan ditabrak truk saat akan menyeberang jalan.

c. Diagnosa Medis
Epidural hematom + Gastric Bleeding + Post Op Craniotomi + ec EOH
 d. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami kecelakaan tunggal saat menyeberang jalan dan langsung
dibawa ke RS Royal Prima dan dirujuk ke RSU Raden Mataher. Kondisi saat ini
klien tidak sadarkan diri dengan kesadaran samnolen, klien post op craniotomy
dengan luka jahitan di cranial sepanjang kurang lebih 15cm. terdapat luka sobek
dibagian ekstremitas bawah dextra. Kondisi saat ini membaik, kesadaran perlahan
meningkat dengan GCS E2M5VT.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Keluarga
juga mengatakan tidak pernah mengalami kecelakan semasa hidupnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada anggota keluarganya.
Kelurga juga mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan serupa.

4. Genogram

Keterangan :

: Menikah

: anak perempuan

: anak laki - laki

: meninggal

: orang yang tinggal serumah

: klien
e. Sebelas Pola Kesehatan Fungsional Gordon
1. Pola Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Keluarga mengatakan jika anaknya sakit hanya berobat ke puskesmas didekat
rumahnya

2. Pola Metabolik Nutrisi

BB : 50 Kg TB : 172 cm IMT : 16,9
Ket :
Bila IMT < 18 berarti underweight
Bila IMT 18-25 berarti normal
Bila IMT 25-27 berarti overweight
Bila IMT > 27 berarti obesitas

Sebelum sakit Sesudah sakit

Makan Minum Makan Minum
Frekuensi 3 x sehari 3-6 Gelas sehari Frekuensi 6 x sehari Gelas sehari
Jenis : Nasi + lauk Jenis : Air putih Jenis : Diet Cair Jenis : -
pauk
Jumlah : 1 piring Jumlah : 250-300 Jumlah : 200 cc Jumlah :
cc
Keluhan : - Keluhan : - Keluhan : - Keluhan : -

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit Sesudah sakit

BAB BAK BAB BAK
Frekuensi: 1x Frekuensi : 2-3x Frekuensi : - Frekuensi : -
sehari sehari

Konsistensi : Warna : bening Konsistensi : - Warna : bening

padat

Warna : Produksi : 200- Warna : - Produksi : 200-

coklat 300 cc 400cc
4. Pola Aktifitas Latihan
Tidak ada

Kemampuan perawatan diri

Skor : 0) mandiri, 1) dibantu sebagian, 2) perlu bantuan orang lain, 3) perlu
bantuan orang lain dan alat, 4) tergantungan/tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/ √
berdandan
Eliminasi √
Mobilisasi √
Makan √
Ambulasi/ √
berjalan

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Selama dirumah Selama dirumah sakit
Jumlah jam tidur siang Tidak pernah Klien tidak sadarkan diri
Jumlah jam tidur malam 6-8 jam Klien tidak sadarkan diri

6. Pola Persepsi Kognitif

Adanya respon gerakan saat klien diberi rangsangan nyeri

7. Pola Konsep Diri Persepsi Diri

Keluarga berharap klien bisa lekas sembuh dan pulang

8. Pola Hubungan dan Peran

Klien anak pertama yang menjadi harapan keluarganya. Klien tidak dapat
megikuti kegiatan sekolahnya lagi seperti biasa.

9. Pola Reproduksi Seksualitas

Tidak terdapat kelainan pada organ genitalianya.

10. Pola Toleransi Terhadap Stress Koping

-

11. Pola Keyakinan Nilai

Klien beragama Islam
f. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
- Keadaan umum
- Tingkat kesadaran
- GCS ( E=2 M=5 V=T )
- BB : 50 kg, TB : 172 cm, IMT : 16,9
2. Pemeriksaan tanda – tanda Vital
No. Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Tekanan darah 150/100 100/60-140/90 mmhg
2. Nadi 70 70-100 x/i
3. Respirasi 12 16-20x/i
4. Suhu 37,7 36,5-37,5 0c

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sekret pada jalan nafas klien saat auskultasi bunyi nafas terdapat suara
ronkhi.

b. Breathing
Klien menggunakan alat bantu nafas ventilator dengan respirasi rate saat
pengkajian 12x/i

c. Circulation
Sputum (+) berwarna putih

4. Pemeriksaan Head To Toe

a. Pemeriksaan wajah
1. Mata
Simetris, oedem (-), sekret (+), konjungtiva ananemis, sklera anikterik,
pupil mata isokor

2. Hidung
Simetris, sekret (+), terpasang ETT

3. Mulut dan Gigi

Membran mukosa tampak pucat, bibir kering, gigi terdapat behel yang
belum terlepas, perdarahan (-)
 4. Telinga / Pendengaran
Perdarahan (-), bentuk normal simetris, sekret (-)

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan Rambut
Kepala simetris, terdapat luka jahitan post op cranial sepanjang 15cm.
rambut bersih. Bentuk normal

2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. Pemeriksaan Thorax/ Dada

1. Paru – paru
 Inspeksi
Dada simetris, terdapat pergerakan otot bantu nafas

 Palpasi
Tidak bisa dikaji

 Perkusi
Hipersonor, terjadi akibat penumpukan cairan berlebih dalam dinding
thorak

 Auskultasi
Suara nafas ronkhi terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi.

2. Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat pada ICS V mid clavikula.

 Palpasi
Ictus cordis tidak teraba

 Perkusi
-

 Auskultasi
Terdengar BJ 1 pada ICS IV linea sternalis kiri, BJ II pada ICS II linea
sternalis kanan. Terdengar lub dub akibat penutupan katup aorta dan
pulmonal
d. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk simetris, perut datar, edema (-)

 Auskultasi
Bising usus (+)

 Palpasi
Tidak bisa dikaji

 Perkusi
Tympani

e. Pemeriksaan Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Tidak adanya deformitas, fraktur (-)

 Palpasi
Puss (-)

2. Ekstremitas Bawah
 Inspeksi
Tidak ada deformitas, fraktur (-)

 Palpasi
Puss (-)

f. Pemeriksaan Gerak Motorik

Kanan Atas Kiri Atas
3333 3333

2222 2222
Kanan Bawah Kiri Bawah

Keterangan :

0. ( tidak ada ) otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi,
bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif. Mampu
 menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan
aya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh .
1. ( sedikit ) tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan tahanan sewakty
jatuh. Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakan persendian
2. ( buruk ) mampu menahan tegak yang berarti mampumenahan gaya
gravitasi ( saja), tapi dengan senuhan akan jatuh. Tidak mampu melawan
gaya gravitasi “ gerakan pasif :
3. (Sedang ) mamapu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekanan/ dorongan dari pemerksa hanya mampu
melawan gaya gravitasi
4. (Baik) kekuatan kurang diandingkan sisi lain. Mampu menggeakkan
persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang
5. ( Normal ) kekauatan utuh. Mampu menggerakkan persednian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh
 g. Pemeriksaan Kulit/ Integumen
 Inspeksi
Terdapat lesi sudah kering bagian lengan kiri. Terdapat luka jaitan dijari
kaki sudah mongering.
 Palpasi
Tidak ada piting edema

g. Pemeriksaan Penunjang

No. PARAMETER HASIL SATUAN HARGA NORMAL

1. FAAL HATI
Albumin 3,2 g/l 3,5-5,0
SGOT 33 U/l <40
SGPT 20 U/l <41
2. FAAL GINJAL
Ureum 22 Mg/dl 15-39
Kreatinin 8,6 Mg/dl L : 0,9 – 1,3
P: 0,6 – 1,1
Asam urat Mg/dl L : 3,5 – 7,3
P : 2,6 – 6,0
3. FAAL LEMAK
Cholesterol Mg/dl <200
Trigliserida Mg/dl <150
HDL Mg/dl >34
LDL Mg/dl <120
4. ELEKTROLIT
Natrium (Na) 140,79 Mmol/L 135-148
Kalium (K) 3,46 Mmol/L 3,5-5,3
Clorida (Cl) 103,01 Mmol/L 98 - 110
Calcium (Ca) 1,22 Mmol/L 1,19- 1,23
5. HEMATOLOGI
Wbc 21,58 10^9/L 4,0 – 10,0
Lym # 1,73 10^9/L 0,6 – 3,5
Mxd# 1,61 10^9/L 0,1 – 0,9
Neut# 18,24 10^9/L 1,3 – 6,7
Lym% 8 % 14 -53
Mxd% 7,5 % 3-6
Neut% 84,5 % 30 - 90
Rbc 3,22 10^12/L 3,5 – 5,5
Hgb 9,6 g/dl 11-16
Mcv 82,8 fL 80 - 100
Mch 29,8 Pg 27-34
Mchc 360 g/L 320 - 360
Rdw-cv 13 % 11 – 16
 Rdw - sd 41,9 fL 35 - 56
Hct 26,7 % 35 - 50
Plt 169 10^9/l 100 - 300
Mpv 9,8 fL 7 - 13
pdw 16 fL 15 - 18
Pct 0,166 % 0,1 – 0,28
p- lcr 23,4 % 13 - 43
P_lcc 40 10^9/L 13 -129
6. Gula darah mg/dl <123
Gula darah puas
Glukosa 2 jam pp mg/dl < 200
Glukosa sewatu mg/dl <200
7. KED ( westergren) mm/jam 1-15

Keterangan :

h. Terapi dan tindakan

 Citicolin
 Ranitidine
 Asam tranexamat
 Paracetamol
 Manitol
 Cefoforazone sulbactam
 Aspar K
 Nebulasi
 Diet cair

Terapi obat

Nama obat Cara pemberian Dosis Frekuensi

Citicolin IV 1 amp 2x / hari
Ranitidine IV 1 amp 2x /hari
Asam tranexamat IV 250 mg 2x /hari
Paracetamol Infus 1 gr 3x /hari
Manitol Infus 125 cc 4x /hari
Cefoforazone IV 2 gr 3x /hari
sulbactam
Aspar K Oral 200 cc 6x /hari
DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

- Keluarga mengatakan klien ditabrak truk - Klien tidak sadarkan diri dengan
saat menyeberang jalan dan tidak kesadaran saat pengkajian samnolen,
sadarkan diri. Keluar darah dari hidung GCS E2M5/VT
dan telinga. - TTV saat pengkajian
TD : 150/100
Nadi : 70x/i
RR : 12x/i
Suhu : 37,7
SpO2 : 96%
- Klien terpasang ventilator dengan
kedalaman 7/21
MV : 9,2 , IPL : 12, PEEP : 5, Rest
Rate : 24, TIDAL VOL : 303, Fi 02 :
40%.
- Suara nafas ronkhi inspirasi dan
ekspirasi
- Klien post op craniotomy
B. ANALISA DATA
No Symptomp Etiologi Problem
1 DS : - Kerusakan alveoli > Ketidakefektifan
DO : klien tampak terengah-engah, perpindahan cairan pola nafas
terdapat otot bantu nafas, bradipneu interstinum ke alveolus
(+), RR : 12x/i > peningkatan gaya
SpO2 : 96% yang ditimbulkan untuk
mengembangkan
alveolus > peningkatan
usaha nafas > sesak

2 DS : - Faktor metabolic > Gangguan ventilasi

DO : Klien terpasang ventilator keletihan otot spontan
dengan kedalaman 7/21, sputum (+) pernafasan
MV : 9,2 , IPL : 12, PEEP : 5, Rest
Rate : 24, TIDAL VOL : 303, Fi 02
: 40%

3 DS : Keluarga mengatakan klien faktor penetus > Resiko

ditabrak truk saat menyeberang penimbunan kolesterol Ketidakefektifan
jalan dan tidak sadarkan diri. dalam darah > perfusi jaringan otak
Keluar darah dari hidung dan thrombus > stroke
telinga. iskemik > metabolisme
DO : Klien tidak sadarkan diri otak terganggu > suplai
dengan kesadaran saat pengkajian darah dan o2 ke otak
samnolen, GCS E2M5/VT menurun >
TTV : TD : 150/100 ketidakefektifan perfusi
Nadi : 70x/i jaringan otak.
RR : 12x/i
Suhu : 37,7
SpO2 : 96%
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. R Nama Mahasiawa : Rachman Saputra
Ruang : ICU NPM : G1B217007
No RM : 878459

No Tgl dan Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1 28-02-2018 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
21.30 WIB dengan keletihan otot pernafasan cedera
medulla spinalis

2 28-02-2018 Gangguan ventilasi spontan berhubungan

21.30 WIB dengan keletihan otot pernafasan

3. 28-02-2018 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

21.30 WIB berhubungan dengan suplai darah dan o2 ke
otak menurun akibat cedera fisik