DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
wilayah dataran rendah :
wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

…………………………………………. 0-1
…………………………………………. 1-4
…………………………………………. 5-9
…………………………………………. 10-14
…………………………………………. 15-19
…………………………………………. 20-24
…………………………………………. 25-29
…………………………………………. 30-34
…………………………………………. 35-39
…………………………………………. 40'44
…………………………………………. 45-49
…………………………………………. 50-54
…………………………………………. 55-59
…………………………………………. 60-64
…………………………………………. > 65

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :

4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) :
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) :
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) :
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas :
8 Jumlah ibu hamil
9 Jumlah ibu hamil Miskin
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
 13 Jumlah Wanita Usia Subur :
14 Jumlah Pasangan Usia Subur :
15 Jumlah ibu bersalin :
16 Jumlah ibu Nifas :
17 Jumlah Ibu meneteki :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada :
2 SD / MI yang ada :
3 SLTP / MT yang ada :
4 SMU / MA yang ada :
5 Akademi yang ada :
6 Perguruan Tinggi yang ada :
7 Jumlah Ponpes yang ada :
b) Jumlah murid yang ada :
1 Taman Kanak-kanak :
2 SD / MI :
3 SLTP / MT :
4 SMU / MA :
5 Akademi :
6 Perguruan Tinggi :
7 Jumlah santri Ponpes yang ada :

B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah kematian perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah lahir mati :
5 Jumlah lahir hidup :
6 Jumlah kematian bayi :
7 Jumlah kematian Balita :
8 Jumlah Kematian semua umur :

II. KETENAGAAN
1 Dokter :
2 Dokter gigi :
3 Jumlah dokter mahir jiwa :
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
- P2B
- D3 Kebidanan
6 Bidan di desa :
7 Perawat Kesehatan :
- SPK
- D3 Keperawatan
- S1 Keperawatan
8 Perawat Gigi :
9 Perawat mahir jiwa :
10 Sanitarian/D3 Kesling :
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
12 Asisten Apoteker :
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium :
14 Juru Imunisasi / juru malaria :
15 Tenaga Administrasi :
16 Sopir , penjaga :
17 Lain lain :

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah :
b. Rumah Sakit Swasta :
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu :
4 Puskesmas keliling :
5 Polindes :
6 BP Swasta :
7 Praktek Dokter Swasta :
8 Praktek Bidan Swasta :
9 Praktek Perawat :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu :
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada :
5 Jumlah Guru UKS :
6 Jumlah Santri Husada :
7 Jumlah Kader Lansia :
8 Jumlah kelompok Usia lanjut :
9 Jumlah kelompok batra :
10 Jumlah Posyandu :
11 Jumlah Polindes :
12 Jumlah Poskesdes :
13 Jumlah Poskestren :
14 Jumlah Pos UKK :
15 Jumlah Saka Bhakti Husada :
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17 Jumlah Panti Asuhan :
18 Jumlah Panti Wreda :
19 Jumlah Posyandu Lansia :
20 Jumlah UKBM lainnya :
21 Jumlah Kader Kes.jiwa :

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7 Jumlah SAB :
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10 Jumlah TPM yang Laik sehat :
11 Jumlah penjamah makanan yang ada :
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14 Jumlah rumah yang ada :
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat :

c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) :
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit :
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) :
4 Jumlah penderita diare balita :
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc :
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare :
7 Jumlah penderita KLB diare :
8 Jumlah Kematian KLB diare :
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan :
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk :
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal :
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) :
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) :
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II :
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT :
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT :
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak :
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati :
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi :
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh :
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) :
22 Jumlah kasus HIV/AIDS :
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal :
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati :
25 Jumlah kasus DBD :
26 Jumlah kematian kasus DBD :
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD :
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD :
29 Jumlah desa endemis DBD :
30 Jumlah desa Sporadis DBD :
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD :
 32 Jumlah tenaga pemantau jentik :
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
34 Jumlah rumah yang positif jentik :
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa :
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) :
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT :
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT :
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up :
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal :
41 Jumlah Desa HCl malaria :
42 Jumlah Desa MCl malaria :
43 Jumlah Desa LCl malaria :
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies :
45 Jumlah kasus Filaria diobati :
46 Kasus TN yang ditemukan :

d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode :
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode :
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode :

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak :
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi :
3 Jumlah kasus buta katarak :
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) :
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan :

f Kesehatan O(lah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy :
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus :
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :

g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA :
2 Jumlah kasus keswa :
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :

h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
 3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada :

i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan :
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit kasus
DATA DASAR

MOJOKERTO
JAWA TIMUR

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN

…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………

KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
kelompok
buah
buah
buah
Pos
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
orang
%
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
kasus
kasus
kasus

buah

buah

buah

buah

orang
orang
orang

kasus
kasus
orang

orang
orang
 buah
buah

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Attack Rate (%)

 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB
PUSKESMAS : 0 TAHUN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN : MOJOKERTO

TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA

a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : 100% Desa / Kel 70 % x Jml desa 0 0
b Desa/Kelurahan Siaga Pratama : ……
c Desa/Kelurahan Siaga Madya : ..….
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama : ..….
e Desa/Kelurahan Siaga Mandiri : .….
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif : ……

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pd Tatan

Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK 0 0
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 65 % x KK 0 0

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih

dan Sehat pada
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x Σ posyandu / tahun 0 0
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x Σ sar. Pendd / tahun 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x Σ sar. Kes / tahun 0 0
d Institusi TTU Lokasi 2 x Σ TTU / tahun 0 0
e Institusi tempat kerja Institusi 2 x Σ tempat kerja / tahun 0 0
f. Pondok Pesantren Ponpes 42 % x Σ ponpes / tahun 0 0

C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN

BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
a Jumlah Posyandu : ……… Posyandu 50 % X Σ posyandu 0 0
b Posyandu Pratama : ……... Puri
c Posyandu Madya : ……..
d Posyandu Purnama : ……..
e Posyandu Mandiri : ……….
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) : …….…..

D PENYULUHAN NAPZA

Penyuluhan Napza kali 20 % X Σ seluruh penylhn 0 0

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 78 % x Jml SAB 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat kesehatan % 63,5 % x Jml SAB 0 0
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yg memiliki akses terhadap % 63,5 % x Jml KK 0 0
SAB

B PENYEHATAN MAKANAN dan MINUMAN

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 90 % x Jml TPM 0 0

2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg memenuhi syarat % 70 % x Jml TPM 0 0
kesehatan

C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 87 % x Jml Rumah 0 0

2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 82 % x Jml Rumah 0 0

D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 86 % x Jml TTU 0 0

2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 82 % x Jml TTU 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

E KLINIK SANITASI

1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml Total Kunjungan Px 0 0

2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut kasus 2 % x Jml Total Kunjungan Px 0 0
yang diperlukan

F SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) =

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap % 69% x Jml KK 0 0
jamban
2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Desa 17% x Jml Desa 0 0
Free)
3 Jumlah jamban Sehat % 76% x Jml Jamban 0 0
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 42 % x Jml Desa 0 0

III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.

1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali Anak 83 % x Jml Balita umur 6 - 59 bln 0 0
per tahun
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 83% x Jml Bumil 0 0
3 BUMIL KEK.
Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 0 0

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 0 0
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml Balita BGM 6-24 bln 0 0
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 0 0
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH.
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Anak 2.5 % x Jml Balita ditimbang 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Anak 2.5 % x Jml Balita ditimbang 0 0
5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi RT 85 % x Jml RT Disurvei 0 0
garam beryodium

C PEMANTAUAN STATUS GIZI

1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml Desa 0 0
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 60 % x Jml Balita ditimbang 0 0
3 Persentase Balita yg ditimbang berat badannya Anak 76 % x Jml Balita 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk Ibu Hamil 93 % x Jml Bumil 0 0
kunjungan lengkap (K4)
2 Drop out K1 - K4
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 0 0

3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang Ibu Bersalin 94 % x Jml Sasaran Bulin 0 0
berkompeten

4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 95 % x Jml Sasaran Bulin 0 0
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg ditangani Ibu Hamil 80 % x ( 20 % sasaran Bumil ) 0 0

B KESEHATAN BAYI
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg ditangani Bayi 77 % x ( 15 % sasaran bayi ) 0 0
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 95 % x sasaran bayi 0 0
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 97 % x sasaran bayi 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

C UPAYA KESEHATAN BALITA dan ANAK PRA SEKOLAH

1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 th 88 % x balita 1-4 th 0 0

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 85 % x anak pra sekolah 5-6 th 0 0
sekolah

D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH dan REMAJA

1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan kesehatannya

a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x murid klas 1 SD/MI 0 0

b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 90% x murid klas VII SMP/MTS 0 0
c. Murid kelas X SMS/MA Murid 90 % x murid klas X SMA / MA 0 0

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a. SD/MI… ………….kali kali 7 x SD / MI 0 0

b. SMP/MTs…… …….kali kali 7 x SMP / MTs 0 0
c. SMA/MA…… …….kali kali 7 x SMA / MA 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan

a. Murid SD/MI murid 10 % x Jml seluruh murid SD/MI 0 0

b. Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml seluruh murid SMP/MTS 0 0
c. Murid SMS/MA murid 10 % X Jmlseluruh murid SMA/MA 0 0

4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja

Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 84 % x remaja (10-19 th) dlm proyeksi 0 0

E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) PUS 67,5 % x Jml PUS 0 0

2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml PUS 0 0

3 Cakupan KB Drop Out
peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 0 0

 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi

Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0

5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi

0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif 0 0

6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping

Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai SV = T : H peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

V
PENYAKIT MENULAR

A DIARE
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan kasus 10% x target 0 0
Kader
TARGET = 423 X jml Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x Penemuan penderita diare 0 0
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml penderita diare 0 0
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml penderita diare 0 0
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi tablet Zinc kasus 100 % x Jml penderita diare balita 0 0
6 Case Fatality Rate KLB Diare
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
% < 1 % jml penderita diare 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % jml penderita diare 0 0

B ISPA

1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 10 % x Jml Balita 0 0

C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case orang > 10 % x th 2012 ( th lalu) 0 0
Detection Rate)
RUMUS : Jml px kusta baru x 100.000
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
orang > 10 % x th 2012 ( th lalu) 0 0
% ANGKA RIIL ANGKA RIIL
Jml Penduduk
2 Proporsi kasus kusta anak
RUMUS : Jml px Px baru < 14 th x 100 %
Jml seluruh Px baru % < 5 % x Px kusta baru 0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px kusta baru 0 0

3 Proporsi kasus kusta Tk II
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 5 % x Px Kusta baru 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px Kusta baru 0 0

4 Prevalensi Kusta (PR)

RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000
Jml Penduduk % < 1/10.000 ( dari penghitungan rumus ) 0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H 0 0

% < 1/10.000 ( dari penghitungan rumus )

5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml px baru PB 2012 (terdaftar 31 Des) 0 0

6 RFT Rate penderita MB % > 90 % x Jml Px baru MB 2011 (terdaftar 31 Des) 0 0

 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 70 % ( hasil RUMUS ) 0 0
RUMUS = 107 / 100.000 X Jml penduduk
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek % 10 % X Jml Suspek 0 0
TB H → Px TB Paru BTA (+)
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA % 90 % x Jml px baru BTA + diobati th 2012 0 0
positif
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPM & PRM)
% < 5 % x jml slide diperiksa 0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x jml slide diperiksa 0 0

E PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN PMS dan HIV /

AIDS
1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt penyuluhan HIV/AIDS Siswa 100% x Jml siswa SMA/MA 0 0
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12 kelompok 0 0

F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 Penduduk Puskesmas 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml DBD 0 0
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit DBD
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 1 % x jml pasien 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % x jml pasien 0 0

4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ≥ 95 % x jml rumah 0 0

5 Jumlah wilayah KLB DBD
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % desa < 2 % x Jml desa 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H desa < 2 % x Jml desa 0 0

G MALARIA

1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0
Sediaan Darah (SD)
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0

3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

H PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN RABIES*)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0

I PELAYANAN IMUNISASI*)

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 0 0

2 Imunisasi BCG pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml bayi lahir hidup 0 0

3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml bayi lahir hidup 0 0

4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 0 0

5 Imunisasi Campak pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 0 0

6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak

Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0

7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3

Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0

8 UCI Desa desa 100% x Jml bayi lahir hidup 0 0
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 0 0
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 0 0
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak ≥ 98 % x Jml murid klas 2-3 SD/MI 0 0
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS ≥ 85 % x Jml WUS 0 0
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 % X Jml lemari es 0 0
14 Ketersediaan vaksin buku 100 % x 12 Bln 0 0

J PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE

EPIDEMIOLOGI)
1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang Bulan ≥ 80 % x Jml Laporan 12 bln 0 0
tepat waktu
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml Laporan 12 bln 0 0
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 0 0
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu Minggu ≥ 80 % x Jml Laporan 52 mgg 0 0
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu ≥ 90 % x Jml Laporan 52 mgg 0 0
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x grafik potensial wabah (minimal 0 0
10 penyakit potensial wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 0 0
9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB desa 100% x desa mengalami KLB 0 0
ditanggulangi < 24 jam

VI PENGOBATAN
A. PENGOBATAN
1 Visite Rate % 42 % ( dari hasil rumus ) 0 0
RUMUS : : ( Kasus Baru + Lama ) x 100 %
Jumlah Penduduk
2 CONTACT RATE jml kontak 1,5 ( dari hasil rumus ) 0 0
px
RUMUS : ( Kasus Baru + Lama)
Kasus Baru

B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml Bumil (150) 0 0
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 % x Tersangka DBD (25) 0 0
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 85 % x Jml Bumil (150 ) 0 0
 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 70 % x Tersangka TB (200) 0 0
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 70 % x Bumil tersangka Pre eklamsi (50) 0 0

C PENANGANAN KASUS GAWAT DARURAT

1 Jumlah kasus GD Yang ditangani di Puskesmas sesuai % 100 % x Jml Pasien GD 0 0
Standart
2 Jumlah kasus GD Yang dirujuk ke RS Sesuai Standart % 100 % x Jml Pasien GD dirujuk 0 0
Rujukan
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00
0.00
0.00 X

0.00
0.00

0.00
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00

0.00 X

0.00
0.00
0.00 X
0.00
0.00

0.00
0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.00 x

0.00
0.00

0.00 x
0.00 x

0.00

0.00

0.00 x
0.00 x
0.00
0.00

0.00 x
0.00 x

0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00

0.00 x
0.00 x

0.00
0.00

0.00 x

0.00 x

0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00
0.00 x

0.00 x
x
0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV
x
0.00
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
x
0.00 x
0.00 x
0.00 x

0.00
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00

0.00

0.00 x

x
0.00

0.00

0.00 x

0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00
0.00 x
0.00 x

0.00

0.00

0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00

0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00

0.00 x

0.00
0.00

0.00 x

0.00 x
x
0.00

0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

x
0.00

0.00

x
0.00

0.00

x
0.00

0.00

0.00

0.00

0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x

0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
x
0.00
x
0.00 x
0.00
0.00

0.00 x
0.00
0.00

0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
0.00
(SV) x
H/T RERATA SV

0.00

0.00 x

x
0.00

0.00

0.00

0.00 x

0.00 x

0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00
0.00

0.00 x

0.00 x

0.00 x

x
0.00

0.00 x

0.00

0.00
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
x
0.00

0.00

0.00 x
x
0.00 x

0.00 x

0.00
0.00

0.00 x

0.00 x

0.00 x
0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00

0.00 x

0.00 x

0.00

0.00

0.00 x

0.00 x

0.00 x

0.00 x

0.00 x

x
0.00
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL
x (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00

x
0.00

0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00

0.00 x

0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00 x

0.00 x
0.00 x

0.00
0.00
0.00
0.00 x

0.00 x

0.00
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x

0.00 x
0.00
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : 0 TAHUN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN : MOJOKERTO

TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP PUSKESMAS RAWAT INAP PONED

1 BOR Puskesmas tempat tidur
60 %
RUMUS : Jml hari perawatan x 100 % %
( hasil penghitungan rumus )
0 0 0.00
Jml hari dlm satuan waktu x TT
2 Hari rawat rata-rata ( ALOS ) di Pusk.Tempat tidur
3 - 6 hari (hasil penghitungan
RUMUS : Jml hari perawatan hari
rumus) 0 0 0.00
Jml pasien keluar ( hidup + mati )
3 Pelayanan PONED
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi maternal 3% x Maternal Risti/komplikasi 0 0 0.00
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal 2% x Neonatal Risti/komplikasi 0 0 0.00
0.00
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok 100 % x jml Posyandu lansia 0 0 0.00
2 Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani
Orang 75 % x jml Riil prelansia & lansia 0 0 0.00
kesehatannya standar
0.00
III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN
1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui
pemeriksaan : visus / refraksi
% 70 % x jml px diperiksa refraksi 0 0 0.00
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas % 70 % x jml kunjungan kasus mata 0 0 0.00
3 Penemuan kasus buta katarak pd usia > 45 tahun % 35 % x jml pddk usia > 45 th 0 0 0.00
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 3 kali / thn 0 0 0.00
5 Pelayanan rujukan mata Orang 30 % x jml px katarak 0 0 0.00
0.00
UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN
IV
GANGGUAN PENDEGARAN
1 Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis di 15 % x jml kasus gangguan
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
%
pndngran
0 0 0.00
2 Penemuan kasus peny telinga di Puskesmas % 35 % x jml knjngn (baru&lama) 0 0 0.00
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 20 % x jml px operasi 0 0 0.00
0.00
V KESEHATAN JIWA
1 Pemberdayaan kel masyarakat khusus dlm upaya 15 % x jml kelompok
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa
kelompok
pemberdayaan masy 0 0 0.00
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku,
masalah Napza, dll dari rujukan kader dan masyarakat : Kasus 20 % x jml px jiwa 0 0 0.00

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan

ke RS / spesialis
% 25 % x jml px jiwa 0 0 0.00
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa, (gangguan

perilaku, gangguan jiwa, gangguan spikosomatik, 25 % x jml kunjungan
masalah napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas %
(baru lama ) 0 0 0.00

0.00
VI KESEHATAN OLAH RAGA
1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader kali 2 % x jml kader 0 0 0.00
2 Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ), dalam 4 % x jml kelompok
kesehatan Olah Raga
kelompok
potensial/khusus
0 0 0.00

3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah % 60 % x jml murid 0 0 0.00

0.00
VII PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 30 % x jml posyandu 0 0 0.00

2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100 % x jml TK 0 0 0.00
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI 100 % x jml SD/MI 0 0 0.00
SD / MI
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 100 % x jml SD/MI 0 0 0.00
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 50 % x jml murid kelas 3 s/d 5
Orang
SD/MI 0 0 0.00
paripurna
6 Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yg
dicabut
Gigi 45 % ( dari hasil RUMUS ) 0 0 0.00
RUMUS : Jml gigi dicabut x 100 %
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

Gigi 45 % ( dari hasil %

RUMUS ) ANGKA
0 RIIL ANGKA
0 RIIL H0.00
/ T

Jml gigi tetap ditambal

7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil 25 % x jml bumil 0 0 0.00
0.00
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Kegiatan asuhan keperawatan pd keluarga rawan KK rawan 18 % x jml KK rawan 0 0 0.00
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok 2 % x jumlah kelompok masy
Kelp Rawan
rawan
0 0 0.00
masyarakat rawan
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pd 18 % x jjumlah keluarga rawan yg
Kelg Rawan
dibina
0 0 0.00
keluarga rawan
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pd 2 % x jumlah kelompok rawan yg
kelompok rawan
Kelp Rawan
dibina 0 0 0.00
0.00
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL
1
50 % x jjumlahl Batra ramuan yg
Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan Orang
ada
0 0 0.00
tanaman obat ( Battra Ramuan yg memiliki STPT / SIPT )
2 Jml pengobat Tradisional dg ketrampilan yg dibina 50 % x jumlah batra keterampilan
( Battra Ketrampilan yg memiliki STPT / SIPT ) %
yg ada
0 0 0.00
3 Pembinaan pengobat Tradisional lainnya ( 40 % x jumlah Batra lainnya yg
Battra Lain yg memiliki STPT / SIPT )
%
ada
0 0 0.00
4 Frekwensi pengobat tradisional yg dibina Kali 3 x per tahun 0 0 0.00
0.00
X BINA KESEHATAN KERJA
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

1 Jml pekerja formal yg mendapat pelayanan kesehatan 70 % x jumlah pekerja formal yg

%
ada
0 0 0.00
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % 70 % x jml klinik perush yg ada 0 0 0.00
0.00
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS
1 Instusi Pendidikan yg dikaji (Institusi Pendidikan
Klasifikasi IV)
Sekolah 60 % x jml institusi pendidikan 0 0 0.00
2 Institusi sarana kesehatan yg dikaji (Institusi kesehatan
klasifikasi IV)
Institusi 100 % x jml institusi kesehatan 0 0 0.00
3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU
klasifikasi IV)
TTU 57 % x jml TTU 0 0 0.00
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat
Kerja Klasifikasi IV)
Tempat Kerja 40 % x jml Tempat Kerja 0 0 0.00
5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok
Pesantren Klasifikasi IV)
Ponpes 24 % x jml ponpes 0 0 0.00
0.00
XII PENGEMBANGAN UKBM
1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada ………………..
a. Poskesdes pratama :…………
b. Poskesdes madya :………… Poskesdes 70 % x jml poskesdes 0 0 0.00
c. Poskesdes purnama :…………
d. Poskesdes mandiri :…………
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada……………..
a. Polindes Pratama : …….
b. Polindes Madya : ..…… Polindes 80 % x jml polindes 0 0 0.00
c. Polindes Purnama : ..……
d. Polindes Mandiri : ……..
Polindes Purnama Mandiri (PURI)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada…………….
a. Pos UKK pratama : ……
b. Pos UKK madya : ...…. Pos UKK 50 % x pos UKK 0 0 0.00
c. Pos UKK purnama : ...….
d. Pos UKK mandiri : .……
Pos UKK madya, purnama, mandiri
4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada………………..
a. Poskestren pratama : ……..
b. Poskestren madya : ……… Poskestren 24 % x jml Poskestren 0 0 0.00
c. Poskestren purnama : …..….
d. Poskestren mandiri : ………
Poskestren madya, purnama, mandiri
0.00
XIII PROGRAM GIZI
5 % x jml px berkunjung
Kunjungan Pojok gizi %
( Px Baru + Lama ) 0 0 0.00
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

0.00
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA SV

0.00

x
x
x
0.00
x
x

0.00
x
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA SV

x
x
x
x

0.00

x
x
x

0.00
x

x
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA SV

0.00
x
x
x

0.00
x
x
x
x
x

x
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA
x SV

0.00
x
x

0.00

x
x

0.00
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA SV

x
x

0.00
x

0.00

x
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA SV

0.00
x
CAKUPAN

VARIABEL
(V)

RERATA SV
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MANAJEMEN
PUSKESMAS : 0 TAHUN : 0
KECAMATAN : 0 KABUPATEN : MOJOKERTO

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok
1.
tahun lalu dan di visualisasikan Sebagian (<5 Program) Sebagian (5 - 6 Program) Semuanya (7 Program) 0
Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2.
masalah berdasarkan prioritas perumusan perumusan perumusan
0
3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun 0
sektor)
6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke < 6 kali 6-9 kali/ tahun 10-12 kali/tahun 0
Kabupaten tepat waktu
7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun 9-12 kali/ 0
8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program 0
9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program > 7 program 0
10 Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam bencana 2 macam bencana > 3 macam bencana 0
NILAI TOTAL MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 0.00
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
II.1 Manajemen Alat Kesehatan
Membuat kartu inventaris dan menempatkan di
a.
masing - masing ruangan <60% ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100% ruang 0
b. melaksanakan updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun 6 bulan 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
c. Setiap ruang yang mengelola barang ada seorang Penangungjawab alkes Ada penanggungjawab alat Kartu Inventaris ada 0
penanggungjawab diruangan tidak ada ruangan tetapi tidak tandatangan
menandatangani KIR penanggungjawab ruangan,
penanggungjawab alat dan
kapusk

d Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan 0

e Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun 0
f Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan sekali 0
NILAI SUB TOTAL MANAJEMEN ALAT KESEHATAN 0.00
II.2 Manajemen Obat
a Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep 0
- Nama Pasien < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
- Umur
- Paraf/tandatangan penulis resep
- Alamat pasien
- Tandatangan dokter bila ada resep/Napza
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan
tertib dan sesuai dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap 0
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut
resep,dan nama pasien
 < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap 0

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap 0
- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi
terakhir
- Data sudah betul dan akurat

4 LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap 0

Kelengkapan LPLPO:

- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik, LPLPO

Posyandu ,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di
Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas
secara teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter
Puskesmas,Pengelola Obat Puskesmas,Pengelola
Apotik
5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap 0
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan
pemakaian obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul & akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 0
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
NILAI SUB TOTAL Kelengkapan Administrasi di apotik 0.00
b Penataan obat diruang peracikan/Apotik

0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL

1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap

dan tertib tidak lengkap kurang lengkap lengkap & tertib 0
2 Sistematika
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai
dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 0
- Obat diatur sesuai dg sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan bersih
3 Persyaratan tempat penyimpanan <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 0
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah
sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
NILAI SUB TOTAL Penataan obat diruang peracikan/Apotik 0.00
c Kelengkapan Sarana di Apotik
- Jml Rak,Lemari obat
- Jml meja,kursi di Apotik
- Jml plastik obat, kertas puyer, etiket <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 0
- Jml tempat sampah, dan alat kebersihan.
- Alat tulis
- Jml alat pembuat puyer
NILAI SUB TOTAL Kelengkapan Sarana di Apotik 0.00
d Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep
- Resep terlayani semua sesuai protap 0
- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap
meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
2 Penyerahan Obat <7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap 0
Dg memberikan informasi kpd pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan

- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus

dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus
dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus
dilakukan
NILAI SUB TOTAL Pelayanan obat di Apotik 0.00
e Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok/buku gudang
- Kartu Stock sesuai dengan item obat
- Pengisian kartu stok dilakukan langsung pada saat 0
2 item lengkap stok awal +
mutasi <2 item lengkap Sisa 3 item lengkap
penerimaan – penegeluaran
- Angka yang tercatat pada kartu stok benar dan
sesuai dengan fisik obat
- Dicatat tanggal ED pada saat penerimaan obat
2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 0
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
 <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 0

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri <2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 0
dan terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock
Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
NILAI SUB TOTAL Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat 0.00
f Membuat kelengkapan administrasi LPLPO
- LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta
diarsipkan dan simpan dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di
LPLPO
- Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan 0
sesuai dengan bulan lalu <3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan
bersih
- LPLPO dari semua sub unit lengkap dan disimpan
dengan baik
NILAI SUB TOTAL Membuat kelengkapan administrasi LPLPO 0.00
g Membuat administrasi buku bantu
- Buku catatan rekapitulasi Penerimaan &
Pemakaian obat Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu&
Apotik,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan 0
jumlah Pustu <3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI0HASIL
<3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
- Jumlah LPLPO sub unit sudah sesuai dengan
Jumlah Pustu, Apotik, BP,Zaal,KIA, Pusling,
Polindes dan Ponkesdes
- LPLPO sub unit ada tanda tangan Kepala
Puskesmas, petugas gudang & petugas sub unit
NILAI SUB TOTAL Membuat administrasi buku bantu 0.00
h Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat
1 Penataan obat
- Obat yang disimpan sudah beretiket secara
lengkap
- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam
keadaan bersih 0
<3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut
Abjad, FIFO & FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara
terpisah / diserahkan ke GFK Jember dengan
Berita Acara Penyerahan
2 Persyaratan Gudang <5 item lengkap 5 item lengkap 8 item lengkap 0
Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat yang disimpan
sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas
gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obart
- Palet
NILAI SUB TOTAL Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat 0.00
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
i Kelengkapan Sarana di Gudang Obat
- Jumlah Rak,Lemari obat Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap
0
- Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat
- Jumlah palet
NILAI SUB TOTAL Kelengkapan Sarana di Gudang Obat 0.00
j Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan
pemberian obat ke sub unit dengan
mempertimbangkan :
- Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan

- Rencana distribusi diisi secara lengkap dg data 0

LPLPO pustu dan apotik tidak terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap
- Stok akhir sub unit
- Pemakaian bulan lalu
- Permintaan
- Keadaan obat di gudang puskesmas
NILAI SUB TOTAL Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan 0.00
NILAI SUB TOTAL MANAJEMEN ALAT KESEHATAN 0.00
NILAI SUB TOTAL MANAJEMEN OBAT 0.00
NILAI TOTAL MANAJEMEN ALAT KESEHATAN DAN MANAJEMEN OBAT 0.00
III MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS
a Pembantu kasir pembayar uang
1 Adanya buku kas umum Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
2 Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend 12) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0

3 Adanya bend 25 Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0

4. Adanya buku LKK (Laporan keadaan Kas) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
5. Adanya buku bend 15 (pajak) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
6. Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
bendahara pengeluaran
NILAI SUB TOTAL Pembantu kasir pembayar uang 0.00
b Pembantu kasir penerima uang
1. Adanya buku kas umum (bend 10) yg
ditandatangani Ka puskesmas tiap bulan Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
2. Adanya buku bend 16 (buku penerimaan perjenis) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0

3. Adanya buku bend 26 (buku penerimaan harian) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
4. Bukti /tanda setoran Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
5. Lap persediaan benda berharga ( DPD II Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
74 )
6. Lap pemungutan penyetoran koordinator pemungut Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0

7. Lap harian penerimaan ( DPDII 62 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
8. Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
bendahara penerima
9 Buku Bantu per Jenis Sebagian < 50% Sebagian 50%-80% Semuanya '100% 0
NILAI SUB TOTALPembantu kasir penerima uang 0.00
NILAI TOTAL MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS 0.00
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1.
Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap 0
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap tdk ada Ada Ada lengkap 0
petugas
3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap 0
4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa petugas tdk Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas, tepat 0
dibuat petugas dibuat tp tdk tepat
5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap 0
7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas 0
fungsional yang pernah dikuti oleh petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas 0
ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu petugas
NILAI TOTAL MANAJEMEN KETENAGAAN 0.00
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan Program
Jamkesmas
1 Format PPK 1A <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 0
2 Format PPK 1B <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 0
3 Format PPK 1C <10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 0
NILAI TOTAL MANAJEMEN PEMBIAYAAN 0.00
VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Ada Ptgs tpi merangkap

Petugas Pengelola barang/aset
Belum ada tugas lain Ada ptgs khusus 0
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang semua kebutuhan sdh 0
Perencanaan belum dibuat Sudah dibuat sebagain
unit dibuat dlm perencanaan
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain ruangan Ada seluruh ruangan 0
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok 0
Belum dibuat Dibuat & tdk diwaskat Dibuat & sdh diwaskat
barang
5 0
Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm rutin Lap.rutin ke pemda 2x1 thn

NILAI TOTAL MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET 0.00

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)

Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : 0 TAHUN :
KECAMATAN : 0 KABUPATEN :

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI

NO JENIS VARIABEL
NILAI = 10 NILAI = 7 =4

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) < 10 % 11 - 20 % > 20 %

Persalinan Oleh Tenaga
2. > 80 % 70 - 79 % < 70 %
Kesehatan
Penanganan Komplikasi
3. >5% 4 - 4.9 % <4%
Obstetri / Risiko Tinggi
4. Error Rate Pemeriksaan BTA <5 6 - 10 % > 10 %
Error Rate Pemeriksaan Darah
5. <5 6 - 10 % > 10 %
Malaria
Kepatuhan terhadap Standar
6. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
ANC
Kepatuhan terhadap Standar
7. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
Pemeriksaan TB Paru

Tingkat Kepuasan Pasien

8. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
terhadap Pelayanan Puskesmas

Kematian kasus Diare setelah

9. Negatif 1 - 5 Orang > 5 Orang
dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif )

10 Balita Bawah Garis Merah <4% >4-5% >5%

11 Droup Out DPT 1 - Campak ± 10 % > 10 - 15 % > 15 %
TOTAL NILAI PROGRAM MUTU PELAYANAN
AN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
0
MOJOKERTO

NILAI HASIL

0
0
0

0
0
0.00
PUSKESMAS 0
KECAMATAN : 0
KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 0

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM POKOK / WAJIB

JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Promosi Kesehatan
0.00
II Kesehatan Lingkungan
0.00
III Perbaikan Gizi
0.00
IV Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga 0.00
Berencana

V Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit 0.00

Menular

VI Pengobatan 0.00

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Puskesmas dengan Rawat Inap 0.00
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 0.00
III Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan 0.00
Kebutuhan

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan 0.00

Gangguan Pendengaran

V Upaya Kesehatan Jiwa 0.00

VI Upaya Kesehatan Olah Raga 0.00
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & 0.00
Penanggulangan Penyakit Gigi

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 0.00

IX Bina Kesehatan Tradisional 0.00
X Bina Kesehatan Kerja 0.00
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS 0.00
XII Pengembangan UKBM 0.00
XIII Program Gizi 0.00
PUSKESMAS 0
KECAMATAN : 0
KABUPATEN Mojokerto
TAHUN 0

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM MANAJEMEN
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Manajemen Operasional Puskesmas 0.00
II Manajemen Alat dan Obat 0.00
III Manajemen Keuangan Puskesmas 0.00
IV Manajemen Ketenagaan 0.00
V Manajemen Pembiayaan 0.00
VI Manajemen Pengelolaan Barang / Jasa 0.00

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM MUTU PELAYANAN

NO JENIS VARIABEL HASIL CAKUPAN (%)

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) 0.00

2. Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan 0.00
3. Penanganan Komplikasi Obstetri / Risiko Tinggi
0.00
4. Error Rate Pemeriksaan BTA
0.00
5. Error Rate Pemeriksaan Darah Malaria 0.00
6. Kepatuhan terhadap Standar ANC
0.00
Kepatuhan terhadap Standar Pemeriksaan TB
7.
Paru 0.00
Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan
8.
Puskesmas 0.00
Kematian kasus Diare setelah dirawat > 48 jam
9.
( Nilai Negatif )
0.00
10 Balita Bawah Garis Merah
0.00
11 Droup Out DPT 1 - Campak
0.00
 GRAFIK SARANG LABA LABA PROGRAM POKOK / WAJIB

Promosi Kesehatan

1
Pengobatan Kesehatan Lingkungan
0.5

Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular Perbaikan Gizi

Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana

GRAFIK SARANG LABA LABA PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF

Puskesmas dengan Rawat Inap

Program Gizi Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1
Pengembangan UKBM Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutuhan

0.5

Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran
0

Bina Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Jiwa

Bina Kesehatan Tradisional Upaya Kesehatan Olah Raga

 Pengembangan UKBM Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutuhan

0.5

Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran
0

Bina Kesehatan Kerja Upaya Kesehatan Jiwa

Bina Kesehatan Tradisional Upaya Kesehatan Olah Raga

Upaya
Perawatan
Kesehatan
Kesehatan
Pencegahan
Masyarakat
& Penanggulangan Penyakit Gigi

GRAFIK SARANG LABA LABA PROGRAM MANAJEMEN

Manajemen Operasional Puskesmas

Manajemen Pengelolaan Barang / Jasa Manajemen Alat dan Obat

0.5

Manajemen Pembiayaan Manajemen Keuangan Puskesmas

Manajemen Ketenagaan

GRAFIK SARANG LABA LABA PROGRAM MUTU PELAYANAN

Droup Out Pelayanan ANC (K 1)

Droup Out DPT 1 - Campak Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan
1

Balita Bawah Garis Merah Penanganan Komplikasi Obstetri / Risiko Tinggi

0.5

0
Kematian kasus Diare setelah dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif ) Error Rate Pemeriksaan BTA
 Droup Out DPT 1 - Campak Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan
1

Balita Bawah Garis Merah Penanganan Komplikasi Obstetri / Risiko Tinggi

0.5

0
Kematian kasus Diare setelah dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif ) Error Rate Pemeriksaan BTA

Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Puskesmas Error Rate Pemeriksaan Darah Malaria

Kepatuhan terhadap Standar

Kepatuhan
Pemeriksaan
terhadap Standar
TB Paru ANC
G LABA LABA PROGRAM MANAJEMEN

Manajemen Operasional Puskesmas

Manajemen Alat dan Obat

0.5

Manajemen Keuangan Puskesmas

Manajemen Ketenagaan