Kode Puskesmas : 35160702

Puskesmas
Kecamatan
: Pesanggrahan
: Kutorejo
LB-3
Puskesmas Pembantu yang ada : 01 Yang lapor : 01 Halaman 3
Kabupaten : Mojokerto Tahun : 2014
Propinsi : Jawa Timur Bulan :

LAPORAN BULANAN
IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

NO KEGIATAN
F FLARIA
1 Jumlah desa endemis
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan missal > 80 %

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN ANTRAXS

1 Jumlahyang diobati

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yang diperiksa untuk frambusia
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan
3 Jumlah penderita/kntak penderita yang diobati

I DIARE
1 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat oralit
2 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat infus
3 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat antibiotik

J ISPA
1 Jumlah penderita pneumonia balita

K TB.PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negative dan dengan ronsen (r) diobati
3 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
4 Jumlah penderita kambuh

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDTAMULTIDRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yg mendapat pengobatan MDT komplit (RFY/RELEASE FROM
TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

Pesanggrahan………………….2014
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan Penanggung Jawab P2M

drg. Atik Setyaningsih Robiyati H. Dwi Budi H , SKep,Ns

NIP. 19630807 199202 2 001 NIP. 19741024 200212 1 005
Kode Puskesmas : 35 16 07 02
Puskesmas
Kecamatan
: Pesanggrahan Jumlah TT :
: Kutorejo
LB-4
Pustu yang ada : 01 Yang lapor : 01 Halaman : 1
Kabupaten : Mojokerto Tahun : 2014
Propinsi : Jawa Timur Bulan :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
Jumlah kunjungan Puskesmas :
Jumlah kunjungan dgn kartu sehat :
Jumlah kunjungan rawat jalan :
Jumlah kunjungan rawat jalan gol umur >= 60 th :
Jumlah kunjungan rawat jalan gigi :

II. RAWAT TINGGAL

Jumlah penderita yang dirawat : -
Jumlah penderita yang keluar : -
Jumlah hari perawatan : -
Jumlah ibu hamil melahirkan nifas dengan kelainan yang dirawat : -
Jumlah balita (sakit,dengan kelainan) yang dirawat : -
Jumlah kasus Cedera/kecelakaan yang dirawat : -
Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat : -

III. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yang dibina :
Jumlah keluarga dengan penderita Kusta yang dibina :
Jumlah keluarga dengan ibu hamil, Melahirkan, nifas risti yg dibina :
Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat, BBLR) yg dibina :
Jumlah keluaraga drngan Tetanus Neonatorum yg dibina :
Jumlah keluarga dengan anak balita Risti yang dibina :
Jumlah keluarga dengan usila risti yang dibina :
Jumlah keluarga dengan resiko lainnya yang dibina :
Jumlah keluarga yang mempunyai kartu Sehat yang dibina :
Jumlah panti /kelompok kasus yg dibina :

IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

Jumlah penambalan gigi tetap :
Jumlah pencabutan gigi tetap :
Jumlah murid SD yang perlu perawatan :
Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi :
Jumlah perawatan gigi lainnya :

V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM

Jumlah kunjungan peserta PT. Askes :
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya :
Kode Puskesmas : 35 16 07 02
Puskesmas
Kecamatan
: Pesanggrahan Jumlah TT :
: Kutorejo
LB-4
Pustu yang ada : 01 Yang lapor : 01 Halaman : 2
Kabupaten : Mojokerto Tahun : 2014
Propinsi : Jawa Timur Bulan :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI. KESEHATAN SEKOLAH
Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madarasah Ibtidaiyah (MI) kelas 1 dengan :
kegiatan penjaringan kesehatan
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan Madarasah Tsanawiyah :
(MTs) kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan Madarasah Aliyah (MA) kelas 1 :
dengan kegiatan penjaringan kesehatan
Jumlah Sekoah yang diperikas sarana kesehatanlingkungan (sarana air Bersih :
pembuangan sampah, jamban dan limbah)
Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan (tempat Sampah, :
jamban, air bersih dan saluran limbah)
Jumlah kunjungan pembinaan UKS Sekolah :
Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling kesehatan remaja :
:
Jumlah Taman Kanak-kanak (TK) melaksanakan kesehatan Anak Pra Sekolah
VII. KESEHATAN OLAH RAGA
Jumlah kelompok/klub olah raga yang dibina :
Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga :

VIII. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas untuk kelompok Potensial :
Frekuensi Penyuluhan kelompok dalam Puskesmas :

Pesanggrahan,……………….
Mengetahui Pelapor
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan TU Puskesmas Pesanggrahan

drg. Atik Setyaningsih Robiyati .................................................................

NIP. 19630807 199202 2 001
Kode Puskesmas : 35 16 07 02
Puskesmas
Kecamatan
: Pesanggrahan Jumlah TT :
: Kutorejo
LB-4
Pustu yang ada : 01 Yang lapor : 01 Halaman : 3
Kabupaten : Mojokerto Tahun : 2014
Propinsi : Jawa Timur Bulan :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN
Jumlah kelompok pemakai air yang aktif :
Jumlah sarana air bersih yang diinspeksi sanitasi :
Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran amat tinggi dan
:
tinggi
Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran sedang dan
:
rendah(S.R)
Jumlah smpel air yang memenuhi syarat fisik air : :
Jumlah tempat pengelolaan Makanan (TPM) yang diperiksa :
Jumlah TPM yang memenuhi syarat :
Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan lingkungan ( gunakan kartu rumah) :
Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar (tempat sampah, sarana air
:
bersih Jaga dan sarana air limbah)
Jumlah tempat pengelolaan pestisida (TP2) yang diperiksa :
Jumlah TP2 yang memenuhi syarat : :
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang diperiksa :
Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
:
X. LABORATORIUM
Jumlah spesimen darah yang diperiksa :
Jumlah spesimen air seni yang diperiksa :
Jumlah specimen tinja yang diperiksa :
Jumlah pemeriksaan BTA/TBC ( sputum) :
Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positip :
Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria :
Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif :
Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif P. Falsiporum :
Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (reitz serum) :
Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta(reitz serum) positif :
Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya :
:

Pesanggrahan,……………….
Mengetahui Pelapor
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan TU Puskesmas Pesanggrahan

drg. Atik Setyaningsih Robiyati .................................................................

NIP. 19630807 199202 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
BULAN :….......................... 2014
Kode Puskesmas : 35 16 07 02
Nama Puskesmas : Pesanggrahan
Pimpinan Puskesmas : drg. Atik Setyaningsih Robiyati
LT – M
Kecamatan : Kutorejo Puskesmas Pembantu
Kabupaten : Mojokerto Yang ada : 1
Propinsi : Jawa Timur Yang Lapor : 1
KEGIATAN KUNJUNGAN PUSKESMAS
DLM GEDUNG DARI LUAR GEDUNG
NO KEGIATAN
DW LW DW LW
1 Jumlah keluarga (KK) yang diliputi Puskesmas
2 Jumlah kunjungan Baru (orang)
3 Jumlah kunjungan Lama (orang)
4 Jumlah kunjungan Baru Rawat Jalan
5 Jumlah kunjungan Lama Rawat Jalan
6 Jumlah kunjungan Baru Rawat jalan Golongan Umur > 55 tahun
7 Jumlah kunjungan Lama Rawat Jalan Golongan Umur > 55 tahun
8 Jumlah kunjngan baru rawat jalan gigi ibu hamil xxxxxxx xxxxxxx
9 Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi ibu hamil xxxxxxx xxxxxxx
10 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi anak ( 1- 6 th) xxxxxxx xxxxxxx
11 Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi anak (1-6 th) xxxxxxx xxxxxxx
12 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi anak sekolah xxxxxxx xxxxxxx
13 Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi anak sekolah xxxxxxx xxxxxxx
14 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi golongan penduduk lain xxxxxxx xxxxxxx
15 Jumlah kunjungan lama rawat jalan gigi golongan penduduk lain xxxxxxx xxxxxxx
16 Jumlah kunjungan yang bayar
17 Jumlah kunjungan yang gratis (diluar PHB/ gratis lainnya)
18 Jumlah kunjungan Askeskin/Askesda/SKTM
RAWAT TINGGAL
1 Jumlah TT yang tersedia untuk umum (perawatan) xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
2 Jumlah TT yang tersedia untuk umum perawatan persalinan xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
3 Jumlah Penderita yang dirawat xxxxxxx xxxxxxx
4 Jumlah penderita yang meninggal sebelum 48 jam xxxxxxx xxxxxxx
5 Jumlah penderita yang meninggal sesudah 48 jam xxxxxxx xxxxxxx
6 Jumlah kasus katarak yang dioperasi xxxxxxx xxxxxxx
7 Jumlah hari perawatan xxxxxxx xxxxxxx
KEGIATAN RUJUKAN
A RUJUKAN DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT
1 Jumlah penderita rawat jalan umur < 55 th yang dirujuk
2 Jumlah penderita rawat jalan umur > 55 th yang dirujuk
3 Jumlah penderita rawat inap umur < 55 th yang dirujuk xxxxxxx xxxxxxx
4 Jumlah penderita rawat inap > 55 th yang dirujuk xxxxxxx xxxxxxx
5 Jumlah pemeriksaan laboratorium yang dirujuk
6 Jumlah kunjungan KIA bayi, Anak 1-6 th, Bumil, Buteki yang dirujuk
7 Jumlah penderita rawat jalan gigi yang dirujuk
B RUJUKAN KE PUSKESMAS
1 Jumlah penderita murid TK yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
2 Jumlah penderita murid SD yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
3 Jumlah penderita murid SLTP yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
4 Jumlah murid SMU yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
5 Jumlah penderita umum yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
6 Jumlah penderita katarak yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
7 Jumlah penderita daei RS yang dirujuk ke Puskesmas xxxxxxx xxxxxxx
8 Jumlah penderita dari unit kesehatan lain yang dirujuk ke Puskesmas
KEGIATAN PELAYANAN PHB
1 Jumlah pemegang KTP yang berobat xxxxxxx xxxxxxx
2 Jumlah anggota keluarga yang berobat xxxxxxx xxxxxxx
3 umlah penderita dari peserta PHB yang dirujuk ke RS xxxxxxx xxxxxxx
Mengetahui, Pesanggrahan , .......................2014,
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan Plt KTU Puskesmas Pesanggrahan

drg. Atik Setyaningsih Robiyati Heru Iswanto

NIP. 19630807 199202 2 001 NIP 19820611 201001 1 005
 TAHUN 2017
K TB.PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negative dan dengan ronsen (r) diobati
3 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
4 Jumlah penderita kambuh
5 BTA Suspeck
L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDTAMULTIDRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yg mendapat pengobatan MDT komplit (RFY/RELEASE FROM
TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

TAHUN 2017
K TB.PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negative dan dengan ronsen (r) diobati
3 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
4 Jumlah penderita kambuh
5 BTA Suspeck
L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDTAMULTIDRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yg mendapat pengobatan MDT komplit (RFY/RELEASE FROM
TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)

TAHUN 2017
K TB.PARU
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negative dan dengan ronsen (r) diobati
3 Jumlah penderita TB Paru yang sembuh
4 Jumlah penderita kambuh
5 BTA Suspeck
L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDTAMULTIDRUG TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yg mendapat pengobatan MDT komplit (RFY/RELEASE FROM
TREATMENT)
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT)