DAFTAR KUNJUNGAN PASIEN PENGOBATAN GRATIS

UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

Puskesmas / Pustu / Polindes : ............................................ Tgl. ............................
JENIS KUNJUNGAN

DIAGNOSA
NO. TGL.

UMUR
BP GIGI KIA / KB CPW/CPL/S

L/P
NO NAMA PENDAFT ALAMAT KUNJUN LAB TANDA TANGAN
BP PENGO TINDAKAN PENGO TINDAKAN S
ARAN GAN
BATAN 1 2 BATAN 1 2 3 1 2 1 2 3

Pesanggrahan,
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan
drg. Atik Setyaningsih Robiyati
NIP. 19630807 199202 2 001
 DAFTAR KUNJUNGAN BP GIGI PASIEN JKN - BPJS
UPT PKM PESANGGRAHAN
BULAN : .................................

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. JAMKESMAS UMUR ALAMAT JENIS PELAYANAN BIAYA TANDA TANGAN

mengetahui, Petugas
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

drg. Atik Setyaningsih Robiyati ...............................................

NIP. 19630807 199202 2 001 Nip :
 DAFTAR KUNJUNGAN LABORATORIUM PASIEN JKN - BPJS
UPT PKM PESANGGRAHAN
BULAN : .................................

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. JAMKESMAS UMUR ALAMAT JENIS PELAYANAN BIAYA TANDA TANGAN

mengetahui, Petugas
Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

drg. Atik Setyaningsih Robiyati ...............................................

NIP. 19630807 199202 2 001 Nip :
 FROM. A LAPORAN PELAYANAN BPJS/
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) ASKES/JP
BULAN ..................... TAHUN ................ S

Nama Faskes :..................................................

Alamat :..................................................
NO. KARTU UMUR TANDA TANGAN
NO TANGGAL NAMA PESERTA ALAMAT DIAGS DIRJK
PESERTA L P PASIEN

Pesanggrahan,
Mengtahui,
KEPALA UPT Puskesmas Pesanggrahan
drg. Atik Setyaningsih Robiyati
NIP : 19630807 199202 2 001