FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi 1 Nama TAMIMAH
2 NIP 19610425 198309 2 002 2 NIP 19640606 199012 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I /III-b
4 Jabatan Kepala Sub. Bagian Umum 4 Jabatan Pengadministrasi Surat
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Malang 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Malang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menerima, mencatat surat masuk pada buku agenda dan memberi lembar
1 0 2500 surat 100 12 bulan -
disposisi untuk diteruskan ke pimpinan
2 Menyerahkan surat masuk kepada pimpinan untuk memperoleh disposisi 0 2500 surat 100 12 bulan -

3 Mendistribusikan surat-surat ke bidang-bidang 0 2100 surat 100 12 bulan -

Menyediakan naskah dinas keluar untuk disampaikan kepada pimpinan untuk
4 0 2300 surat 100 12 bulan -
mendapat tanda tangan
5 Menerima dan menyampaikan berita telepon dan fax kepada yang bersangkutan 0 4000 kali 100 12 bulan -

6 Mengarahkan tamu dinas 0 180 orang 100 12 bulan -

7 Menyimpan arsip surat 0 4200 surat 100 12 bulan -

8 0

9 0

10 0

Malang, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi TAMIMAH

19610425 198309 2 002 19640606 199012 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menerima, mencatat surat masuk pada buku agenda

1 dan memberi lembar disposisi untuk diteruskan ke 0 2500 surat 100 12 bulan - 0 2500 surat 80 12 bulan - 256.00 85.33
pimpinan

Menyerahkan surat masuk kepada pimpinan untuk

2 0 2500 surat 100 12 bulan - 0 2500 surat 90 12 bulan - 266.00 88.67
memperoleh disposisi

3 Mendistribusikan surat-surat ke bidang-bidang 0 2100 surat 100 12 bulan - 0 2100 surat 80 12 bulan - 256.00 85.33

Menyediakan naskah dinas keluar untuk disampaikan

4 0 2300 surat 100 12 bulan - 0 2300 surat 80 12 bulan - 256.00 85.33
kepada pimpinan untuk mendapat tanda tangan

Menerima dan menyampaikan berita telepon dan fax

5 0 4000 kali 100 12 bulan - 0 4000 kali 90 12 bulan - 266.00 88.67
kepada yang bersangkutan
6 Mengarahkan tamu dinas 0 180 orang 100 12 bulan - 0 180 orang 80 12 bulan - 256.00 85.33
7 Menyimpan arsip surat 0 4200 surat 100 12 bulan - 0 4200 surat 80 12 bulan - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Penanggungjawab ruangan Kadin

Penanggungjawab kebersihan kamar
1 mandi depan 1
Sebagai sekretaris Dharmawanita Dinkes

2 (kreatifitas) - - -
0
(kreatifitas) - - -

87.29
Nilai Capaian SKP (Baik)

Malang , 30 Januari 2014

Pejabat Penilai,

DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi

19610425 198309 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.29 x 60% 52.37

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

84.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a TAMIMAH

b. N I P 19640606 199012 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I /III-b

d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi Surat

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Malang

DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi
19610425 198309 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19610425 198309 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub. Bagian Umum

TAMIMAH
19640606 199012 2 001 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Malang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a EKO DYAH FILLYANTARIE, SH,M.M

b. N I P NIP. 19630714 198803 2 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I (IV/b)

EKO DYAH FILLYANTARIE, SH,M.M
NIP. 19630714 198803 2 011 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Sekretariat Dinas Kesehatan