FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi 1 Nama ZAENAL SUKAMTO
2 NIP 19610425 198309 2 002 2 NIP 19630227 200604 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I (II/b)
4 Jabatan Kepala Sub. Bagian Umum 4 Jabatan Pengadministrasi Umum
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Malang 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Malang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Inventaris Kerusakan Gedung Kantor 0 20 kali 90 1 bulan

2 Kerumah Tanggaan , pemeliharaan fisik gedung (Fisik) 0 28 berkas 90 1 bulan

3 0 4 kali 90 1 bulan

4 0 2 unit 90 1 bulan

Merawat komputer dengan memperbaiki kerusakan kecil agar komputer dapat di

5 0 4 kali 90 1 bulan
gunakan dengan baik
Menerima , memeriksa ,memperbaiki ,mengkoputer konsep naskah dinas sesuai
6 Merawat komputer yang
dengan 0 4 kali 90 1 bulan
dengan ketentuan berlaku serta memelihara dan merawat komputer
memperbaiki kerusakan
7 0
kecil agar komputer dapat
di gunakan dengan baik
8 Memelihara komputer 0

9 0

10 0

Malang, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi ZAENAL SUKAMTO

19610425 198309 2 002 19630227 200604 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 #REF! 0 20 kali 90 1 bulan 0 0 20 kali 90 1 bulan 276.00 69.00

2 #REF! 0 28 berkas 90 1 bulan 0 0 13 berkas 90 1 bulan 222.43 55.61

3 Kerumah Tanggaan , pemeliharaan fisik gedung (Fisik) 0 4 kali 90 1 bulan 0 0 1 kali 90 1 bulan 201.00 50.25

4 Inventaris Kerusakan Gedung Kantor 0 2 unit 90 1 bulan 0 0 3 unit 90 1 bulan 326.00 81.50

5 #REF! 0 4 kali 90 1 bulan 0 0 4 kali 90 1 bulan 276.00 69.00

6 #REF! 0 4 kali 90 1 bulan 0 0 4 kali 90 1 bulan 276.00 69.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Kerumah
1

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

66.73
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Malang , 30 Januari 2014

Pejabat Penilai,

DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi

19610425 198309 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
66.73 x 60% 40.04

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 67.50 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 67.50 x 40% 27.00

67.04

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a ZAENAL SUKAMTO

b. N I P 19630227 200604 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, Januari 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I (II/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi Umum

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Malang

DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi
19610425 198309 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a DEWA AYU PUTU DARWATI, S.Psi

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19610425 198309 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub. Bagian Umum

ZAENAL SUKAMTO
19630227 200604 1 003 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Malang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a EKO DYAH FILLYANTARIE, SH,M.M

b. N I P NIP. 19630714 198803 2 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I (IV/b)

EKO DYAH FILLYANTARIE, SH,M.M
NIP. 19630714 198803 2 011 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Sekretariat Dinas Kesehatan